Дневник стула ребёнка: что записывать и к какому врачу идти

К какому врачу идти при запоре у ребёнка: педиатр, гастроэнтеролог или хирург?

Вход всегда через педиатра. По рекомендациям ESPGHAN и NASPGHAN (JPGN, 2014) диагноз функционального запора ставится по анамнезу и осмотру — ровно тому, что делает участковый врач. Функциональными оказываются 90–95 % запоров, органических причин 5–10 % («Запоры у детей», Союз педиатров России).

Почему врач просит дневник стула, а не рассказ по памяти?

Вопрос «сколько раз в неделю ребёнок какает» кажется простым, пока не попробуешь ответить в кабинете. Между «вроде через день» и «два раза за неделю» проходит граница диагноза.

Это проверяли: в исследовании валидации опросника о характере стула (2011) эталоном служил дневник, и опросник по памяти дал чувствительность 59,6 % при специфичности 82,6 %. Вывод авторов — дневник нужен потому, что воспоминания родителей о стуле оказались неточными.

Критерии, по которым ставят функциональный запор, числовые: две дефекации в неделю или меньше, минимум один эпизод недержания кала в неделю, длительность от месяца. Ни одно из этих чисел нельзя вспомнить, его можно только посчитать по записям. Отсюда же слабость форумных советов: в ветках «третий день идёт, пока тишина» сравнивают ощущения, а не цифры.

И цена промедления измерена: при раннем лечении через полгода без слабительных обходились около 80 % детей, при отложенном — 32 % (ESPGHAN/NASPGHAN, 2014).

Что записывать в дневник стула ребёнка?

Поля дневника стула выведены из критериев, по которым врач ставит или снимает диагноз: Rome IV, ESPGHAN/NASPGHAN и российские рекомендации «Запоры у детей». Полей семь.

Ребёнку на горшке добавляют каломазание и ретентивные позы — сжимает ягодицы, скрещивает ноги, прячется (терпит и боится какать). Это тоже критерии Rome IV, о которых родители молчат. Младенцу — время отхождения мекония, тип вскармливания и вес по датам.

Цифру по Бристольской шкале ставит взрослый: детская версия шкалы валидирована с 8 лет самостоятельно и с 6 — если описания зачитывают вслух. Семь типов — в Бристольской шкале, оттенки — в цвете кала у ребёнка. Все поля есть в трекере «КК и ПП»: работает онлайн в браузере, два тапа на отметку, бесплатно и без регистрации.

Сколько дней вести дневник стула перед приёмом врача?

Дневник стула перед приёмом ведут минимум семь дней. Не потому что «неделя красиво», а потому что главный числовой критерий запора сформулирован на неделю: две дефекации в неделю или меньше. За три дня он не считается.

По определению ВОЗ понос — три и более жидких стула в сутки либо стул чаще обычного для этого человека. Вторая половина важнее первой: у грудничка на грудном молоке нормой бывает и 6–7 раз в сутки, так что частота без сравнения с его собственной обычной ничего не значит.

Две недели стоит выдержать, если идёте по записи к гастроэнтерологу: приём один, а разброс за 14 дней покажет то, чего не видно за 7 — «три дня тишины, потом огромный болезненный стул».

Как перевести «он мучается» в критерии, по которым ставят диагноз

Врач не может записать в карту «мучается». Ему нужны критерии — это критерии Rome IV, пересмотр 2016 года. Ребёнку до 4 лет нужно два признака за месяц из пяти: две дефекации в неделю или меньше; задержка стула; болезненные или твёрдые дефекации; каловые массы большого диаметра; большая каловая масса в прямой кишке. Приученным к горшку добавляются недержание кала раз в неделю и стул, забивающий унитаз.

С 4 лет набор похожий, но с порогом частоты: два критерия, не реже раза в неделю, не меньше месяца. В Rome IV минимальную длительность сократили с двух месяцев до одного — чтобы лечение не откладывали.

Почему нельзя мерить только частоту: у 336 детей с нарушениями дефекации (цит. по ESPGHAN/NASPGHAN, 2014) недержание кала было у 75 %, ретентивные позы — у 75 %, боль — у 60 %, а «две дефекации в неделю или меньше» — только у 39 %. По одному календарю шесть детей из десяти в диагноз не попадут.

Что взять с собой на приём: чек-лист

• Дневник за 7–14 дней — распечатка или одна страница на экране телефона. Не переписывайте начисто «поаккуратнее»: пропуски и разброс — тоже данные.
• Фото стула — при дневном свете у окна, без вспышки: домашние лампы врут по цвету, а цвет решает при обесцвеченном и чёрном дегтеобразном стуле. Амстердамская шкала для детей до 120 дней и устроена как оценка фото подгузника.
• Вес по датам — граммы и числа, а не «вроде нормально прибавляет»: отставание в развитии есть в списках симптомов тревоги.
• Что уже давали — препарат, дозу, сколько дней, результат. Руководство прямо требует спрашивать про слабительные, свечи, клизмы и травы, а родители о них часто молчат.
• Питание и питьё за 3 дня — с объёмом сока: избыток сока, фруктозы и сорбитола — известная причина частого жидкого стула.
• Для младенца — когда отошёл меконий, до 48 часов или позже, и тип вскармливания.
• Три вопроса, записанные заранее. На приёме половина вылетает из головы.

В трекере стула и мочеиспусканий историю открывают одной страницей и показывают врачу с телефона. Кому удобнее бумага — распечатывает таблицу полей отсюда: важно не где записано, а что числа записаны в момент события.

Какие обследования назначат при запоре у ребёнка, а какие окажутся лишними?

Самое частое разочарование после приёма у педиатра — «нам ничего не назначили». По рекомендациям ESPGHAN/NASPGHAN и российским рекомендациям по запорам у детей это как раз правильный приём.

Отдельно про кал на дисбактериоз: расхождение настоящее. В России есть отраслевой стандарт «Дисбактериоз кишечника» (ОСТ 91500.11.0004-2003), лаборатории его выполняют, назначают часто. При этом в МКБ-10 такой болезни нет, около 80 % кишечной микрофлоры не растёт на средах, а международный консенсус по микробиомным тестам (2024) не рекомендует рутинное тестирование и предлагает убрать «индексы дисбиоза» из отчётов. В российских рекомендациях по запорам его нет — разбор в статье дисбактериоз у детей.

Если при симптомах тревоги назначили анализ крови или УЗИ — это проверка конкретной гипотезы; уместно спросить, что ищем и изменится ли лечение.

Красные флаги: когда не ждать записи

Дневник стула не заменяет осмотр врача. Есть признаки, при которых записываться на плановый приём поздно.

К врачу сегодня:

• белый, серый, глинистый (обесцвеченный) стул — особенно если желтуха дольше двух недель и/или моча тёмная;
• чёрный дегтеобразный липкий стул с резким запахом, если ребёнок не получает железо или висмут;
• кровь в стуле, когда анальной трещины нет;
• запор, начавшийся до 1 месяца, или меконий позже 48 часов после рождения;
• лихорадка, рвота с жёлчью, выраженное вздутие живота;
• потеря веса, остановка прибавки, лентовидный («как ленточка») стул;
• жидкий стул дольше 14 дней.

Скорая помощь:

• приступы боли в животе с рвотой и стулом вида «малинового желе» — подозрение на инвагинацию;
• обильное кровотечение из прямой кишки, особенно безболезненное, у ребёнка до 2 лет;
• тяжёлое обезвоживание по ВОЗ — минимум два признака: заторможенность или потеря сознания, запавшие глаза, не может пить или пьёт очень плохо, кожная складка расправляется медленно (2 секунды и дольше).

Руководство NICE по диарее и рвоте у детей до 5 лет формулирует правило прямо: сомневаешься — действуй как при красных флагах.

Про меконий: в первые 48 часов он отходит у 99 % здоровых доношенных, но и половина детей с болезнью Гиршпрунга укладывается в те же 48 часов — признак поднимает вопрос, но диагноза не ставит и не снимает.