Флора в кале у ребёнка: что значат находки и надо ли лечить

Что на самом деле показывает анализ кала на дисбактериоз?

«Кал на дисбактериоз» — обычный бактериологический посев: образец сеют на среды, через несколько суток считают выросшие колонии и пересчитывают в КОЕ на грамм. В бланке — полтора десятка строк: бифидо- и лактобактерии, кишечная палочка (типичная, лактозонегативная, гемолитическая), энтерококки, стафилококки, клебсиеллы, протей, грибы рода Candida.

У метода три встроенных ограничения, и они не про качество лаборатории.

Итог: посев кала измеряет маленький и зависимый от условий сбора кусочек системы, а вывод делают обо всём кишечнике. Ломается здесь логика, а не лаборатория.

Почему дисбактериоз — не диагноз, но направление на анализ всё равно выписывают?

Что есть в России. Отраслевой стандарт 2003 года «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника» — ОСТ 91500.11.0004-2003, утверждённый приказом Минздрава РФ от 09.06.2003 № 231. На него опираются лаборатории, которые исследование продают, — отсюда и привычное направление в поликлинике.

Чего нет. Самостоятельной нозологии «дисбактериоз кишечника» в МКБ-10 не существует. В клинических рекомендациях «Запоры у детей» Союза педиатров России этого слова нет ни как диагноза, ни как показания к обследованию. За рубежом термин не используют — ставят конкретные диагнозы: синдром избыточного бактериального роста, антибиотик-ассоциированная диарея, кишечная инфекция.

Что говорит мировая практика. Международный консенсус по микробиомному тестированию (2024) формулирует три вещи: доказательств для рутинного микробиомного тестирования недостаточно; «индексы дисбиоза» вроде соотношения Firmicutes/Bacteroidetes следует убрать из отчётов, потому что причинная связь со здоровьем не установлена; у самого «дисбиоза» нет общепринятого определения, а симптомы его неспецифичны.

Точная формулировка: дисбиоз как явление существует и изучается, а «дисбактериоз кишечника» как отдельный диагноз и посев кала как способ его поставить в международной практике не приняты.

Что значат стафилококк, клебсиелла и грибы в кале у ребёнка?

Почти в каждом бланке посева на дисбактериоз что-нибудь «находится»: золотистый стафилококк, клебсиелла, грибы Candida, «условно-патогенная флора» живут в кишечнике и у здоровых детей.

Настоящего возбудителя кишечной инфекции — сальмонеллу, шигеллу, кампилобактер — ищут другим анализом и по другому поводу: не «на дисбактериоз», а на патогенную флору.

Куда девать симптомы, ради которых сдавали анализ

За направлением обычно стоит не бланк, а живая тревога: зелёный стул, слизь, непереваренные кусочки, «какает не так». Эти жалобы разбирают по возрасту и картине целиком, а не по списку бактерий.

«Обращайте внимание на самочувствие малыша, а не на цвет его выделений» — формулировка из родительского сообщества, и она точнее половины бланков.

Ориентир простой. Ребёнок весел, прибавляет, живот не болит, крови нет — цифры посева ничего не добавят. Ребёнок вялый, теряет вес, в стуле кровь — нужен врач, а не бланк с клебсиеллой. А отличить «так каждый день» от «так было один раз» помогает не посев, а несколько дней записей: тип стула, цвет и примеси отмечаются в трекере «КК и ПП».

Когда ребёнку действительно нужен анализ кала на микробы?

Микробиология кала — рабочий инструмент, просто с другим вопросом: ищут не «нарушение баланса», а конкретного возбудителя. Посев или ПЦР на патогены обсуждают, когда есть:

• кровянистая диарея, особенно с лихорадкой (по классификации ВОЗ это дизентерия);
• тяжёлая диарея с обезвоживанием или высокой температурой;
• диарея 14 дней и дольше — отдельная категория ВОЗ, которая требует обследования;
• вспышка в саду или в семье, недавняя поездка, пребывание в стационаре;
• иммунодефицит или иммуносупрессивное лечение.

А при обычном остром гастроэнтерите руководство ESPGHAN/ESPID (2014) говорит прямо: обследования, как правило, не нужны. Основное лечение — быстрая оральная регидратация за 3–4 часа и возврат к возрастному рациону уже через 4–6 часов; разводить смесь обычно не требуется, грудное вскармливание не прерывают. Подробно — в статье про понос у ребёнка.

Разница в одну фразу. Посев на патогены отвечает на вопрос «кто вызвал болезнь» и меняет лечение. Посев «на дисбактериоз» отвечает на вопрос «что выросло на среде» и лечение не меняет.

Пробиотики: где доказательства есть, а где их нет

Бланк посева на дисбактериоз обычно заканчивается назначением пробиотика. Здесь работает не «пробиотик вообще», а конкретный штамм в конкретной ситуации.

Где доказательства есть. Диарея на фоне антибиотиков: Кокрейновский обзор 2019 года (33 исследования, 6 352 ребёнка) — диарея развилась у 8 % детей на пробиотике против 19 % в контроле; чтобы предотвратить один случай, пробиотик нужно дать девяти детям, а при дозе от 5 млрд КОЕ в сутки — шестерым. Уверенность в доказательствах умеренная. При остром гастроэнтерите позиция ESPGHAN по пробиотикам (2023) называет отдельные штаммы: Lacticaseibacillus rhamnosus GG, Saccharomyces boulardii, Limosilactobacillus reuteri DSM 17938. Дозу подбирает врач.

Где доказательств нет. При функциональном запоре у детей позиция ESPGHAN по пробиотикам (2023) не рекомендует их ни как самостоятельное, ни как дополнительное лечение — из-за отсутствия эффекта. Руководство ESPGHAN/NASPGHAN по запорам (2014) говорит то же в рекомендациях 24 и 25: рутинное применение про- и пребиотиков при запоре не рекомендуется.

Где всё сложно. Колики: мета-анализ данных 345 детей показал эффект L. reuteri DSM 17938 только у малышей на грудном вскармливании, но разброс огромный — плач короче на 3,5–47,3 минуты, а другое крупное исследование преимущества не показало.

Вывод: «пропить пробиотик, раз в посеве нашли стафилококк» и «дать конкретный штамм ребёнку, которому назначили антибиотик» — две разные истории. Первую не изучали, вторую изучили на тысячах детей.

Красные флаги: когда не до бланка

Дневник и плановые анализы отменяются, если появились эти признаки — посевом ни один из них не разбирается.

Вызывать скорую:

• обильное кровотечение из прямой кишки;
• стул вида «малинового желе» с приступами боли и рвотой — так выглядит инвагинация;
• рвота с жёлчью;
• тяжёлое обезвоживание по критериям ВОЗ: заторможенность, запавшие глаза, ребёнок не может пить, кожная складка расправляется дольше 2 секунд.

К врачу сегодня:

• алая кровь в стуле, если анальной трещины нет;
• чёрный дегтеобразный липкий стул, когда ребёнок не получает препараты железа;
• белый, серый, глинистый кал — особенно с желтухой дольше 2 недель или тёмной мочой;
• лихорадка вместе с кровью и слизью в стуле;
• понос дольше 14 дней;
• ребёнок перестал прибавлять в весе или похудел;
• у новорождённого меконий не отошёл за 48 часов или запор начался до месяца;
• выраженное вздутие живота.

Не повод для срочных действий: стафилококк, клебсиелла, грибы и «сниженные бифидобактерии» в бланке у весёлого ребёнка, который растёт по своей кривой.

Что делать вместо анализа: две недели наблюдений

Диагноз при жалобах на стул ставится по анамнезу и осмотру — это прямая рекомендация № 2 руководства ESPGHAN/NASPGHAN. Значит, качество анамнеза и есть качество диагноза. И тут выясняется неприятное: воспоминания родителей неточны. При валидации опросника о характере дефекаций его чувствительность оказалась 59,6 % против дневника стула.

Поэтому перед приёмом полезнее двух посевов 10–14 дней записей:

• дата и время дефекации;
• тип по Бристольской шкале: 1–2 — запор, 3–4 — норма, 6–7 — диарея;
• цвет — он критичен для раннего выявления проблем с оттоком жёлчи;
• примеси: кровь, слизь, непереваренная еда;
• боль, натуживание, позы удержания — сжимает ягодицы, скрещивает ноги, прячется;
• что ел и пил хотя бы три дня подряд, включая объём сока;
• вес и прибавка.

Вести это удобнее в трекере «КК и ПП»: он работает онлайн в браузере, полностью бесплатный, без регистрации, данные остаются на телефоне. Тип, цвет и примеси отмечаются в два тапа, и на приёме вы говорите по записям, а не по памяти. Осмотр врача дневник не заменяет — он к нему готовит. С чем и к кому идти — в статье к какому врачу с проблемой стула.