Понос у ребёнка: чем поить, чем кормить и когда к врачу

Понос у ребёнка — это сколько раз в сутки?

ВОЗ определяет диарею как три и более жидких или водянистых стула за сутки — либо более частый стул, чем обычно для этого ребёнка (бюллетень «Diarrhoeal disease»). Вторая половина важнее первой: грудничок на грудном молоке какает в среднем 23,2 раза в неделю, на смеси — 13,7 (мета-анализ 16 393 детей, Journal of Pediatrics, 2023). Пять мягких стулов у трёхмесячного на ГВ — не понос. Два водянистых у того, кто обычно ходит раз в сутки густо, — уже он.

У грудничка первых месяцев жидкий стул бывает нормой — это разобрано отдельно. И ещё граница: понос 14 дней и дольше ВОЗ выделяет как персистирующую диарею — его обследуют, а не пережидают.

Сколько раствора давать ребёнку при поносе и как выпаивать?

Работает не любая жидкость, а раствор заданного состава: натрий 75 ммоль/л, глюкоза 75 ммоль/л, осмолярность не выше 245 мОсм/л. Против старого, концентрированного, он снижает потребность в капельнице на 33 %, рвоту на 30 %, объём стула на 20 % (Journal of Global Health, 2024). Российские рекомендации 2025 года говорят то же — осмолярность 210–260 мОсм/л (текст). Значит: аптечный порошок строго по инструкции, «соль и сахар на глаз» — другой состав.

Сколько давать дома — дополнительно к обычной еде и питью:

Как давать. Частыми маленькими глотками, малышу — с чайной ложки или шприца без иглы. Вырвало — выждать 10 минут и продолжить медленнее. Грудь не отменяем: кормить чаще и дольше обычного, раствор давать в дополнение к молоку.

Если врач нашёл обезвоживание, объём считают иначе — 75 мл на килограмм за первые 4 часа:

Чем поить нельзя: сок, газировка, сладкий чай

Сахар тянет воду в просвет кишки — от сладкого питья понос усиливается. ESPGHAN формулирует это сильной рекомендацией: напитки с высоким содержанием сахара использовать не следует (руководство ESPGHAN/ESPID). У ВОЗ есть готовый список.

Вода в разрешённом списке, но раствор она не заменяет: с поносом уходит ещё и натрий, а вода его не возвращает.

Сок при поносе стоит посчитать отдельно. Избыток сока вместе с фруктозой и сорбитолом — известная причина затяжного жидкого стула у детей от 6 месяцев до 5 лет: это функциональная диарея, «диарея малышей». По критериям Rome IV её ставят, когда 4 и более больших неоформленных стула в день держатся дольше 4 недель, а ребёнок при этом не отстаёт в развитии (критерии Rome IV). Ребёнок бодрый, растёт, в стуле видны кусочки овощей, лечится это рационом, а не лекарствами. Если жидкий стул держится неделями, а ребёнок весёлый и прибавляет в весе, начните с подсчёта сока за день.

Чем кормить ребёнка при поносе и нужна ли голодная пауза?

Совет «сутки на воде, потом сухарики» доказательной базы не имеет. ESPGHAN рекомендует раннее возобновление питания: обычный рацион начинают через 4–6 часов после начала регидратации, смесь разводить или менять на «лечебную» обычно не требуется. Диета BRAT — хлеб, рис, яблоко, тост — там же помечена как не изученная и не рекомендованная.

ВОЗ про стол при поносе:

• кормить часто и понемногу — каждые 3–4 часа, около шести раз в день;
• еда питательная: каша с мясом или рыбой, кисломолочное, яйца, немного масла;
• убрать грубую клетчатку (кожуру, жёсткие овощи и фрукты, цельнозерновые) и продукты с большим количеством сахара — они усиливают понос;
• после выздоровления — один дополнительный приём пищи в день в течение недели.

По лечебным смесям источники расходятся, и честнее показать это прямо.

Кто прав — не наш вопрос: смесь меняет врач, который видит ребёнка. Совпадает одно — не голодать и не отменять грудь.

Лекарства: что запрещено, что спорно, что решает врач

Лоперамид детям не дают

ESPGHAN даёт сильную рекомендацию: лоперамид при остром гастроэнтерите у детей не рекомендован. ВОЗ жёстче: препараты, тормозящие моторику кишечника, детям с диареей давать нельзя вообще. Объём стула у маленьких детей они заметно не уменьшают, зато задерживают выведение возбудителя и могут вызвать тяжёлый паралитический илеус — со смертельным исходом. Серьёзные осложнения были у 8 из 927 детей на лоперамиде и ни у одного из 764 на плацебо — все случаи у детей младше 3 лет (PLoS Medicine, 2007).

Сорбенты и пробиотики — тут страны расходятся

Российские рекомендации 2025 года диоктаэдрический смектит рекомендуют. ESPGHAN относит его к «можно рассмотреть», это слабая рекомендация. Активированный уголь не рекомендован: консистенцию он меняет, но потерю воды и солей не уменьшает. По пробиотикам ESPGHAN называет два штамма с наибольшей доказательной базой — Lactobacillus rhamnosus GG и Saccharomyces boulardii — и оговаривается, что эффект строго штамм-специфичен и на другие микроорганизмы не переносится. Смектит и пробиотики — не самоназначение: их подбирает врач, который видит ребёнка, а без выпаивания они не работают.

Цинк и антибиотики

ВОЗ и ЮНИСЕФ рекомендуют курс цинка на 10–14 дней — он сокращает эпизод примерно на 25 %. Дозу подбирает врач: она разная до и после 6 месяцев, и сами мы её здесь не называем. ESPGHAN оговаривается: польза показана у детей старше 6 месяцев в странах с распространённым дефицитом цинка, а там, где он редок, эффекта не ожидают. Антибиотики нужны редко: большинство поносов вызывают вирусы, и ВОЗ пишет — рутинно их не применять.

Как понять, что выпаивание не справляется и ребёнок обезвожен?

Самый честный домашний индикатор — моча. Пока ребёнок регулярно писает светлым, обезвоживания нет.

• У младенца после первой недели жизни меньше 6 мокрых подгузников за сутки — повод позвонить врачу.
• Больше 6 часов без мокрого подгузника — тревожно, 8 часов без мочи — сигнал опасности (NHS, HSE).
• Моча тёмная и резко пахнет — ребёнок пьёт меньше, чем теряет.

Признаки обезвоживания ВОЗ группирует по степеням; считают минимум по двум признакам из одной группы.

Смотрят ещё на сухие губы и язык, слёзы при плаче и родничок. Есть весы — взвесьте: ESPGHAN считает обезвоживание тяжёлым при потере больше 9 % массы тела. Подробный разбор — в статье обезвоживание у ребёнка.

Отмечать каждый мокрый подгузник удобнее в трекере, чем держать в голове: к вечеру видно число, а не ощущение. Правило простое: ребёнок пьёт раствор, но моча всё равно редеет и нарастает вялость — выпаивание не справляется, нужен врач.

Когда с поносом идти к врачу сегодня, а когда вызывать скорую?

Понос чаще всего проходит сам за несколько дней. Но есть список, при котором ждать нельзя. К врачу сегодня — по критериям ESPGHAN осмотр нужен, если есть хоть один пункт: возраст младше 2 месяцев; тяжёлое сопутствующее заболевание; упорная рвота, когда не удерживается даже раствор; больше 8 эпизодов жидкого стула за сутки; признаки тяжёлого обезвоживания. ВОЗ добавляет: сильная жажда, запавшие глаза, нет улучшения через 3 дня, лихорадка, ребёнок не ест и не пьёт как обычно.

Скорая или госпитализация — по показаниям ESPGHAN:

NICE формулирует правило, которое стоит запомнить: сомневаешься — действуй как при красных флагах (NICE CG84). И отдельно: кровь в стуле — не «просто раздражение», что означают прожилки.

Что записывать эти сутки — и почему по памяти не выйдет

Врач спросит числа: сколько раз, какой консистенции, сколько выпил, сколько пописал. По памяти отвечать бесполезно, и это проверяли: дневник рекомендуют вести именно потому, что воспоминания родителей о характере стула оказались неточными (исследование валидации, 2011).

Записывать удобнее там, где не надо ничего чертить: в трекере «КК и ПП» стул и мочеиспускания отмечаются в одно касание — со шкалой, цветом и примесями. Он работает онлайн в браузере, полностью бесплатный, без регистрации, данные остаются на телефоне. Если стул так и не пришёл в норму, пригодится разбор, к какому врачу идти.