Обезвоживание у ребёнка: признаки и когда звонить в скорую

Сколько часов ребёнок может не писать — когда это уже тревога?

Считать удобнее не «сколько раз за день», а «сколько часов подряд сухо».

«Шесть и больше мокрых подгузников в день, моча почти бесцветная или бледно-жёлтая» — формулировка Американской академии педиатрии про 5–7-е сутки жизни. Пороги «у младенца сухо дольше 6 часов» и «нет мочи 8 часов» дают NHS и ирландская HSE, нормы по возрастам — в отдельной статье.

Подгузник впитывает так, что «сухой» и «немного мокрый» на ощупь одинаковы: сравните его вес с сухим из той же пачки, грамм — примерно миллилитр. Записывайте время каждой проверки, включая «проверила, сухой»: в трекере «КК и ПП» это один тап.

Оговорка, которой обычно нет: счёт подгузников — скрининг, а не диагноз. В работе 242 пар «мать–ребёнок» (Journal of Human Lactation, 2008) эти данные слишком перекрывались у детей с достаточным и недостаточным питанием, чтобы быть самостоятельным критерием.

Почему при температуре, рвоте и поносе ребёнок писает реже?

Три состояния уводят в обезвоживание быстрее всего.

• Рвота — самый быстрый путь: жидкость не успевает всосаться.
• Понос. Определение ВОЗ: три и более жидких стула в сутки либо чаще, чем обычно для этого ребёнка. Вторая половина важнее: у грудничка на груди шесть стулов в день могут быть личной нормой.
• Температура. При лихорадке ребёнок теряет больше воды с дыханием и через кожу, а пьёт меньше. Реже мокрый подгузник при температуре ожидаем, но считать надо по часам, а не на глаз.

Обратная картина — при температуре ребёнок начал бегать писать чаще обычного, понемногу, морщится или плачет. Это не обезвоживание, так выглядит инфекция мочевыводящих путей: у детей с лихорадкой до 24 месяцев её находят в 7,0% случаев (мета-анализ 22 919 детей, Pediatric Infectious Disease Journal, 2008), причём до двух лет часто без «мочевых» жалоб. Здесь нужен анализ мочи: цистит и ИМП.

Цвет мочи: второй маркер, который часто врёт

Норма — от почти бесцветной до бледно-жёлтой. Шкала CHOC:

Три поправки, без которых шкала обманывает.

Первая утренняя порция концентрированная у всех — темнее и резче пахнет. Это не обезвоживание.

Витамины, лекарства и еда красят мочу. Оранжевый оттенок CHOC относит именно к лекарствам и еде. Дома краситель от крови по цвету не отличить, поэтому правило простое: розовая, красная или бурая моча — к врачу (разбор цветов).

У младенца цвет не оценить — моча уходит в гель подгузника, а цветовую шкалу валидировали на детях 8–14 лет. Для грудничка считают подгузники, а розово-оранжевое «кирпичное» пятно первых дней — чаще всего уратные кристаллы: сухой порошкообразный налёт, а не влажное пятно.

Какие признаки обезвоживания проверить дома: слёзы, рот, родничок, складка, вес?

Один признак обезвоживания ничего не значит: по ВОЗ его считают, когда набирается минимум два признака из группы.

• Слёзы. Плачет — есть ли слёзы. Их отсутствие NHS и HSE относят к признакам тяжёлого обезвоживания.
• Рот. Слизистая щеки изнутри, а не губы: те сохнут и от дыхания ртом при насморке.
• Родничок. Пока он открыт, положите ладонь: в норме он не проваливается.
• Складка кожи. Кожу на животе сбоку от пупка возьмите в щепоть, подержите секунду и отпустите: в норме расправится сразу, две секунды и дольше — тяжёлый признак по ВОЗ.

Самый объективный домашний маркер — вес: он падает ровно на объём потерянной жидкости. Взвешивайте раз в несколько часов одинаково: без одежды и подгузника, на одних весах. Точность весов не главное — врачу нужна динамика: было 10 кг, за сутки рвоты стало 9,5 кг. Для первых дней жизни у Американской академии педиатрии есть отдельный ориентир: потеря массы не больше 8–10% от веса при рождении.

Как выпаивать ребёнка при рвоте — по ложке или стаканом?

Стакан залпом в ребёнка с рвотой не заходит: вырвет, и вы потеряете больше, чем дали. Работает обратное — очень маленькие порции очень часто.

Чем. Раствором для оральной регидратации, а не просто водой. Состав низкоосмолярного раствора ВОЗ задан жёстко — это то, что сверяют на упаковке в аптеке:

Он снижает потребность в капельнице на 33%, частоту рвоты на 30% и объём стула на 20% (обзор, Journal of Global Health, 2024).

Как. Ложкой или шприцем без иглы, маленькими глотками, но часто: так жидкость успевает всасываться и не запускает новую рвоту. Вырвало — подождите и начните заново с маленьких порций.

Сколько по времени. ESPGHAN и ESPID описывают основное лечение так: быстрая оральная регидратация гипоосмолярным раствором за 3–4 часа, дальше раствор возмещает текущие потери, пока понос не прекратится. Конкретный объём на килограмм считает врач — он зависит от степени обезвоживания.

Когда не справляется. NICE относит к красным флагам стойкую неспособность удержать жидкость — рвоту, которая повторяется, в том числе раствором. Это повод звонить врачу.

Что не считается питьём

Раствор для оральной регидратации при поносе и рвоте не заменяют и чаще мешают: газировка; сок, в том числе свежевыжатый; сладкий компот, морс и кисель; сладкий чай. Сахар тянет воду в просвет кишечника, и стула становится больше: избыток сока, фруктозы и сорбитола — известная причина «диареи малышей» у здоровых детей 6–60 месяцев.

Вода тоже не заменяет раствор. В ней нет ни натрия, ни глюкозы, а работает раствор именно за счёт них: глюкоза тянет за собой натрий, натрий — воду. Пить воду не запрещено, но потери солей она не восполняет; для ребёнка до года основой остаются грудное молоко или смесь, а раствор дают между кормлениями.

Грудное вскармливание не прерывают — ESPGHAN и ESPID выносят это отдельным пунктом; смесь обычно не нужно ни разводить водой, ни менять на «лечебную». Голодная пауза тоже не нужна: возрастной рацион возвращают через 4–6 часов после начала выпаивания. Чем кормить при поносе — отдельная статья.

Когда вызывать скорую при обезвоживании, а когда к врачу сегодня?

Вызывайте скорую (103 или 112), если есть хотя бы один пункт:

• ребёнка трудно разбудить, он заторможен, реагирует не как обычно;
• не может пить или пьёт очень плохо, рвёт всем, включая раствор;
• складка кожи расправляется 2 секунды и дольше, глаза запали, провалился родничок, при плаче нет слёз;
• дыхание частое, пульс частый;
• рвота зелёным (с жёлчью) или сильная боль в животе;
• нет мочи 8 часов и больше на фоне рвоты или поноса.

Первые три пункта — тяжёлое обезвоживание по ВОЗ, рвота с жёлчью и невозможность удержать жидкость — красные флаги NICE.

Врачу сегодня, не дожидаясь понедельника:

• ребёнок младше 3 месяцев с температурой;
• у младенца после первой недели меньше 6 мокрых подгузников в сутки;
• кровь в стуле, розовая, красная или бурая моча;
• температура без явного очага у ребёнка до 2 лет;
• ребёнок отказывается пить, хотя выглядит неплохо;
• понос тянется 14 дней и дольше — по ВОЗ это персистирующая диарея.

Правило NICE стоит запомнить целиком: сомневаешься — веди как при красных флагах.

Что записывать, пока ждёте врача

Первое, что спросит врач: когда ребёнок последний раз пописал, сколько раз рвало, сколько было стула, сколько удалось выпоить. По памяти на вторые сутки без сна это не восстановить, и дело не только в усталости: ICCS отмечает, что частоту мочеиспусканий на глаз не оценить и что мобильные приложения запись облегчают. Минимум — семь строк из чек-листа ниже; отмечайте по ходу, а не по памяти.

Трекер «КК и ПП» делает ровно это: мочеиспускание и стул отмечаются в один тап, цвет и консистенция выбираются из списка, лента по дням складывается сама и показывается врачу с экрана. Он работает онлайн в браузере, полностью бесплатный, без регистрации и установки. Как оформить дневник, если его просят вести несколько дней, — отдельная статья.