Бристольская шкала стула у детей: 7 типов и расшифровка

Что означает каждый из 7 типов Бристольской шкалы? Таблица с расшифровкой

Чем дольше содержимое идёт по кишечнику, тем больше воды всасывается и тем твёрже результат. Отсюда и семь типов Бристольской шкалы.

Группировка врача: 1–2 — запор, 3–4 — норма, 6–7 — диарея, тип 5 стоит между нормой и учащением. Чарт с оригинальными рисунками бесплатно выложил британский NICE — Bristol Stool Chart, PDF.

Оговорка, которой нет в популярных пересказах: вывод авторов 1997 года о связи формы стула со временем транзита позже оспаривали — валидность шкалы ограничена как раз для типов 1 и 2.

Как определить тип стула — по самой плотной части или по подтёкам?

Самая частая ошибка при оценке стула по Бристольской шкале — определять тип по пятну на подгузнике: он впитывает жидкость, и через пару минут любая порция выглядит как «тип 6».

• Смотрите на самую плотную часть порции. Есть оформленный кусок, а вокруг него влажное пятно — это тип 3–4, а не 6.
• Оценивайте сразу, при смене подгузника: через час в памяти остаётся «ну, жидковато». Секунда на отметку в блокноте или в трекере — и запись точная.
• Один эпизод — одна запись. Не усредняйте за день: врач сам увидит картину.
• Твёрдые орешки, а вокруг подтекает жидкое — это может быть не понос, а задержка стула: плотная масса стоит, мимо неё просачивается жидкое. Записывайте как тип 1 и скажите врачу.
• Ребёнок 6 лет и старше выберет тип сам, если вы читаете описания вслух.

И отдельно про натуживание. Если ребёнок младше 9 месяцев тужится и кричит десять минут и дольше, а выходит мягкий стул типа 4 — это не запор, а инфантильная дисхезия: мышцы тазового дна ещё не научились расслабляться синхронно с натуживанием. Проходит сама за несколько недель, и Rome IV советует не пользоваться ректальной стимуляцией: ребёнок привыкает ждать её. Отличает одно от другого именно тип — при запоре он 1–2.

Почему у грудничка на ГВ Бристольская шкала почти не работает?

У ребёнка на грудном вскармливании (ГВ) нормальный стул — жёлто-горчичная кашица, иногда почти жидкая. По взрослой шкале это честный тип 6, только диареи здесь нет. Отсюда постоянная ложная тревога у родителей малышей до полугода.

Цифры, которые снимают вопрос: по мета-анализу 75 исследований (16 393 ребёнка, Baaleman DF et al., Journal of Pediatrics, 2023) у детей 0–14 недель мягкий и водянистый стул — 27 % всех дефекаций, твёрдый — 1,5 %. На грудном молоке дети какают в среднем 23,2 раза в неделю, на смеси — 13,7.

Для младенцев есть своя шкала — Амстердамская (AISS), до 120 дней: она оценивает не «колбаску», а консистенцию, количество и цвет стула в подгузнике (Bekkali N et al., 2009). Руководство ESPGHAN и NASPGHAN признаёт три шкалы: Бристольскую, Амстердамскую для младенцев и детскую модификацию.

Пока ребёнок ест только молоко, ориентируйтесь не на номер типа, а на изменение относительно обычного для него. Нормы частоты по возрастам — отдельно: сколько раз в день должен быть стул у ребёнка.

С какого возраста работает детская шкала из 5 типов вместо 7?

Взрослая Бристольская шкала из семи типов ребёнку сложна: типы 3 и 5 различить труднее всего. В 2011 году вышла детская модификация mBSFS-C, шкала Лейн: типы 3 и 5 убрали, остались пять — 1, 2, 4, 6 и 7, каждый с рисунком (Lane MM et al., Journal of Pediatrics, 2011).

Согласованность детских оценок по mBSFS-C с оценкой эксперта — 0,79, когда описания зачитывают вслух, и 0,62, когда ребёнок разбирается сам. Отсюда рабочие границы: с 6 лет ребёнок надёжно выбирает тип с зачитыванием подписей, с 8 лет — самостоятельно. Младше — тип определяет взрослый.

Точность детской шкалы у самых маленьких выше: в работе о её применении в первичном звене (PGHN, 2018) чувствительность составила 79,2 %, специфичность — 66,0 %, а у детей младше 4 лет — 81,2 % и 75,0 %. Родитель сам меняет подгузник и видит стул каждый раз.

Типы 1–2: запор, даже если ребёнок какает каждый день

Запор у ребёнка считают не по календарю. Российские клинические рекомендации «Запоры у детей» (проект Союза педиатров России) называют изменение консистенции до типов 1 и 2 ключевым признаком, а определяющим фактором — не частоту, а полноту опорожнения. Ребёнок может какать ежедневно и иметь хронический запор, если каждый раз это орешки, с натуживанием и болью.

Критерии Rome IV для детей до 4 лет — два признака и больше в течение месяца:

1. две дефекации в неделю или меньше;
2. эпизоды сильной задержки стула в прошлом;
3. болезненные или твёрдые дефекации;
4. каловые массы большого диаметра;
5. большая каловая масса в прямой кишке.

Приученным к горшку добавляют недержание кала и стул, забивающий унитаз (Rome IV, MDCalc).

Нормы частоты в источниках расходятся: российские рекомендации называют «не менее 6 раз в неделю» до 3 лет и «не менее 3 раз в неделю» после 3 лет, а мета-анализы — в среднем 10,9 дефекации в неделю у детей 15 недель — 4 лет, с широким разбросом. Норма — коридор, а не одно число.

Тянуть не стоит: по данным ESPGHAN и NASPGHAN, при раннем лечении около 80 % детей через полгода обходятся без слабительных — против 32 %, если лечение отложили. Запор у ребёнка 1–3 лет — что делать дальше.

Типы 6–7 по Бристольской шкале — это жидкий стул или уже понос?

ВОЗ определяет диарею как три и более жидких или водянистых стула в сутки — либо стул чаще, чем обычно для этого человека (бюллетень ВОЗ). Для грудничка вторая половина определения важнее: на грудном молоке шесть-семь дефекаций в сутки могут быть его нормой.

Рабочий ориентир: тип 6–7 плюс заметно чаще, чем обычно у этого ребёнка — это диарея. Тип 6 без изменения частоты у трёхмесячного грудничка — скорее норма.

• Диарея 14 дней и дольше — персистирующая, она требует обследования.
• «Диарея малышей» по Rome IV: четыре и более больших неоформленных безболезненных стула в день, дольше 4 недель, дебют в 6–60 месяцев, при нормальном росте. Причина — часто избыток сока, фруктозы и сорбитола; лекарств не требует, меняют рацион.
• Непереваренные кусочки моркови или кукурузы в стуле типа 6 у активного, хорошо прибавляющего ребёнка — ожидаемая картина после прикорма.

Смотреть надо не на номер типа, а на питьё и признаки обезвоживания: заторможенность, запавшие глаза, ребёнок не может пить, кожная складка расправляется дольше 2 секунд. Двух таких признаков хватает, чтобы обращаться за помощью не дожидаясь утра. Как отличить норму от поноса у грудничка: жидкий стул у грудничка.

Зачем врачу тип стула и что записывать рядом с ним

Диагноз функционального запора ставится по анамнезу и осмотру, без рентгена и анализов, если нет симптомов тревоги — так прямо сказано в руководстве ESPGHAN и NASPGHAN. А критерии Rome IV требуют чисел: «две дефекации в неделю или меньше», «эпизод недержания в неделю», «не меньше месяца».

По памяти эти числа не восстанавливаются. В исследовании, где эталоном служил дневник стула, опросник о характере дефекаций дал чувствительность 59,6 % (валидация опросника, 2011); вывод авторов — дневник нужен, потому что родительские воспоминания неточны.

Бристольская шкала показывает только форму стула. Остальное записывается рядом — и чаще решает именно оно.

Хватит недели подряд: и дефекации, и эпизоды недержания Rome IV считает именно за неделю. Вести это на бумаге в третьем часу ночи неудобно: трекер «КК и ПП» закрывает этот сценарий — тип отмечается одним тапом, цвет и примеси списком, а на приём вы приносите график за неделю, а не «ну, вроде плотненько». Он полностью бесплатный, работает онлайн в браузере, без регистрации и установки. Оттенки — цвет кала у ребёнка, подготовка к приёму — дневник стула.

Когда к врачу сегодня, а когда вызывать скорую

Бристольская шкала не про срочность — она про форму. Срочность определяют другие признаки.

Скорая или неотложка, не дожидаясь утра:

• стул вида «малинового желе» (кровь со слизью) с приступами боли и рвотой;
• рвота с жёлчью;
• обильное кровотечение из прямой кишки, особенно безболезненное, до 2 лет;
• тяжёлое обезвоживание при типе 7 — минимум два признака: заторможенность, запавшие глаза, ребёнок не может пить, кожная складка расправляется дольше 2 секунд.

К врачу сегодня:

• белый, серый или глинистый стул, особенно если желтуха держится дольше двух недель;
• чёрный дегтеобразный липкий стул у ребёнка, который не получает препараты железа;
• алая кровь в стуле;
• типы 1–2 у ребёнка младше 1 месяца;
• меконий не отошёл за первые 48 часов жизни;
• лентовидный, «плоский» стул;
• любой тип вместе с лихорадкой, рвотой, вздутием живота или остановкой прибавок.

Правило NICE: сомневаешься — действуй как при красном флаге. Дневник стула экономит врачу время, но осмотр не заменяет.