Запор у новорождённого и грудничка: как отличить от нормы

Что считается запором у грудничка — твёрдый стул или редкий?

Смотрите на форму, а не на календарь. По Бристольской шкале запор — это типы 1 и 2: твёрдые комочки «орешками» и комковатая колбаска. Типы 3 и 4 — норма, даже если появляются раз в три дня.

Нормы частоты в разных документах разные — «норма» тут коридор, а не число. Ниже цифры из Национальной программы оптимизации вскармливания детей первого года жизни, российских клинических рекомендаций и двух мировых мета-анализов.

Ни одна цифра частоты стула сама по себе не диагноз. Полные нормы по возрастам — отдельно.

Гуляющая по рунету цифра «до 7–14 дней без стула на ГВ — норма» не взята ни из одного руководства. NHS формулирует мягче: после 6 недель на исключительно грудном молоке стул урежается, и пауза в несколько дней при мягком стуле — вариант нормы. Твёрдый же стул у младенцев 0–14 недель встретился всего в 1,5 % наблюдений: настоящий запор в этом возрасте редкость.

Ребёнок тужится, краснеет и кричит, а стул мягкий — это запор или дисхезия?

Самая частая история со словом «запор»: ребёнок по десять минут тужится, багровеет и кричит — а потом выдаёт совершенно мягкую кашицу. Или не выдаёт ничего и успокаивается.

Это младенческая дисхезия. По критериям Rome IV — не менее 10 минут натуживания и плача перед отхождением мягкого стула у ребёнка младше 9 месяцев. Ребёнок уже умеет давить животом, но пока не расслабляет одновременно мышцы тазового дна — команды не совпадают, отсюда крик и багровое лицо.

• это не запор и не боль в животе: стул при дисхезии мягкий;
• проходит само, обычно за несколько недель, слабительные не нужны;
• Rome IV прямо советует избегать ректальной стимуляции: она может приучить ребёнка ждать палочку, чтобы опорожнить кишечник.

Распространённость — около 2,4 % младенцев по Национальной программе; в нидерландском исследовании — 3,9 % в 1 месяц и уже 0,9 % в 3 месяца.

Отличить дисхезию от запора можно за неделю наблюдений. Вопрос ровно один: какой стул выходит после всего этого крика. Мягкий — дисхезия. Твёрдые комочки с трудом — запор.

Проверка за 7 дней: три поля вместо догадок

Диагноз функционального запора ставится по анамнезу и осмотру — рекомендация № 2 руководства ESPGHAN и NASPGHAN. Анализа «на запор» не существует, значит качество вашего рассказа = качество диагноза.

Рассказ по памяти помогает плохо: дневник назвали более надёжным источником именно потому, что воспоминания родителей оказались неточными — чувствительность опросника 59,6 % против дневника как эталона.

Критерии Rome IV числовые: минимум два признака за месяц — 2 дефекации в неделю или меньше, эпизоды задержки стула, болезненные или твёрдые дефекации, большой диаметр каловых масс. Хватает трёх полей.

Отмечать одним касанием проще, чем вести тетрадь: трекер КК и ПП работает онлайн, полностью бесплатный, без регистрации, записи остаются на телефоне. Дневник не заменяет осмотр — он делает приём коротким и точным.

Почему у младенца бывает запор?

Функциональный запор — это 90–95 % всех запоров у детей, органические причины дают 5–10 %. У детей первого года Национальная программа оценивает частоту функциональных запоров в 20–35 %. Четыре причины закрывают почти все домашние случаи.

К последней строке оговорка: рутинное аллергообследование при запоре не рекомендовано (№ 11 ESPGHAN/NASPGHAN), а пробную безмолочную диету на 2–4 недели допускают только при запоре, не поддающемся обычному лечению.

Чего среди причин запора у младенца нет — «дисбактериоза»: в МКБ-10 такой нозологии нет, а в актуальных российских рекомендациях по запорам он не упоминается вовсе.

Как помочь грудничку покакать дома?

Сразу честно: доказательная база у домашних приёмов при запоре у грудничка слабая. ESPGHAN и NASPGHAN рекомендуют нормальное, а не повышенное потребление жидкости и клетчатки: добавка клетчатки дала 0,35 дефекации в неделю (95 % ДИ −0,04…0,74) — незначимо, а увеличение питья пользы не показало.

Если ребёнок уже на прикорме, Национальная программа даёт при запорах конкретный набор: овощное пюре из брокколи, тыквы или цветной капусты с растительным маслом; каши гречневая, кукурузная, овсяная, ячменная; фрукты — чернослив, слива, абрикос, персик, яблоко.

Глицериновая свеча и микроклизма — разовая мера, а не режим, и решение принимает врач: в ESPGHAN клизмы рассматриваются только для разрешения копростаза. Что на что рассчитано — в разборе чем помочь ребёнку при запоре.

Чего делать нельзя категорически

Что советуют в чатах при запоре у грудничка и чего нет ни в одном клиническом документе: кусочек мыла в задний проход, ватная палочка с маслом, кончик градусника, газоотводная трубка «чтобы наладить», клизма курсом.

Аргумент против конкретный. Rome IV прямо советует избегать ректальной стимуляции: она может быть неприятна ребёнку и может приучить его ждать стимуляции, чтобы опорожнить кишечник. Ребёнок усваивает, что кишечник открывается не сам, а от палочки, — эту связку потом разбирают месяцами.

Вторая часть механическая: слизистая прямой кишки у младенца тонкая, любой твёрдый предмет — риск ссадины и трещины. Трещина даёт боль, боль заставляет удерживать стул, удержание превращает эпизод в настоящий запор.

И про «что съесть маме, чтобы ребёнок покакал»: руководства по запору у детей рацион кормящей мамы как рычаг не рассматривают вообще.

Одной строкой: любое «помогли покакать снаружи» решает сегодняшний вечер и мешает следующему месяцу. Если совсем без этого не выходит — это разговор с врачом, а не домашний навык.

Когда с запором у грудничка идти к врачу, а когда вызывать скорую?

Признаки, при которых наблюдать запор у грудничка дома нельзя, собраны в таблице симптомов тревоги ESPGHAN/NASPGHAN и в российских рекомендациях «Запоры у детей». Светофор ниже — из них.

Про меконий — оговорка, которую редко дают честно: он отходит в первые 48 часов у 99 % здоровых доношенных детей, но и у 50 % детей с болезнью Гиршпрунга тоже. Задержка — весомый повод обследоваться, а своевременное отхождение диагноз не снимает.

Кровь в подгузнике пугает сильнее всего, а выглядеть может по-разному — разбор по видам: кровь в кале у ребёнка.

Что будет на приёме — и чего там быть не должно

При функциональном запоре список обследований выглядит подозрительно коротким. Это не халатность, а прямые рекомендации ESPGHAN и NASPGHAN — в последнем столбце их номера.

Российские рекомендации согласны: лабораторное обследование при функциональных запорах рутинно не проводится. Первой линией лечения ESPGHAN и NASPGHAN называют макрогол (ПЭГ) внутрь, лактулозу — если макрогол недоступен. Препарат, дозу и срок определяет врач: расчёт идёт на килограмм веса.

Цифра, ради которой стоит не тянуть с приёмом: среди детей, которых начали лечить рано, через полгода обходились без слабительных около 80 %, а среди тех, у кого лечение отложили, — 32 %. На приём идите с записями за неделю — дневник стула закрывает ровно те пункты, которые врач будет проверять.

После года запор устроен иначе — подключаются удержание стула и горшок: запор у ребёнка 1–3 лет.