Психологический запор у ребёнка: терпит и боится какать

Он не тужится — он терпит: как выглядит удержание

Родители ждут, что ребёнок с запором сидит и тужится. Удержание выглядит наоборот: он стоит, замирает и напрягается всем телом, чтобы кал не вышел. В руководстве NICE это сказано прямо: удерживающее поведение часто принимают за натуживание (NICE CG99).

Не путайте с инфантильной дисхезией: грудничок до 9 месяцев тужится и багровеет по 10 минут, а стул выходит мягкий — это проходит само, ректальная стимуляция не нужна. Удержание — всегда про твёрдый стул.

Откуда берётся круг: одна больная какашка, трещина и страх

Механизм почти всегда один, и «психология» появляется в нём только на третьем шаге.

1. Стул становится твёрдым. Болезнь с температурой и меньшим питьём, смена рациона, поездка, чужой туалет, начало приучения к горшку — ESPGHAN/NASPGHAN перечисляет ровно эти события как пусковые.
2. Один болезненный поход, часто с трещиной заднего прохода: у ребёнка с запором это самая частая причина алой крови — полоской по твёрдому калу.
3. Вывод: какать = больно. Ребёнок начинает терпеть, и это не каприз, а нормальная реакция на боль.
4. Кал стоит в прямой кишке, отдаёт воду, твердеет и растёт в диаметре — следующий раз больнее.
5. Кишка растягивается, позыв слабеет — ребёнок перестаёт вовремя чувствовать, что пора.

Российские рекомендации раскладывают причины на три «Н»: невозможность (нет условий — садик, дорога, чужой туалет), нежелание (ребёнок подавляет позыв), неспособность. Там же средний возраст дебюта — 2,3 года, ровно возраст горшка и сада, а функциональными оказываются 90–95% запоров (КР «Запоры у детей»).

Кровь при отсутствии трещины — симптом тревоги по ESPGHAN. Как отличить — кровь в кале у ребёнка.

Каломазание: почему ребёнок правда этого не чувствует

Каломазание (медицинское название — недержание кала, энкопрез) выглядит как издевательство: ребёнок ходит в испачканных трусах и говорит, что не заметил. Он не врёт.

В прямой кишке стоит плотная масса, свежий мягкий кал обходит её по стенке и подтекает в бельё мелкими порциями. Перерастянутая кишка перестаёт давать позыв, поэтому ребёнок может искренне не знать про аварию — своего запаха человек не замечает (ERIC, soiling).

Это не «особенность вашего ребёнка». В работе Burgers (336 детей с нарушениями дефекации, цит. по ESPGHAN/NASPGHAN) недержание кала было у 75%, позы удержания — у 75%, боль при дефекации — у 60%. В критериях Rome IV эпизод недержания хотя бы раз в неделю — прямой признак запора, а не провинность.

Отсюда практика: ругать за подтекание — примерно как ругать за кашель. NICE оговаривает, что поведенческие меры при запоре должны быть договорными и ненаказывающими. Каломазание уходит вслед за завалом, а не вслед за воспитанием.

Отдельный случай — когда признаков задержки стула нет вообще: стул мягкий и регулярный, а ребёнок с возрастом развития от 4 лет не меньше месяца какает в неподходящих местах. Rome IV называет это функциональным неретентивным недержанием кала (критерии): тактика другая, нужен врач.

Разница видна по стулу, а не по поведению:

Это точно запор? Сверьтесь с критериями

Стоит убедиться, что это запор, и заодно получить формулировки, которые понимает врач. Критерии Rome IV разделены по возрасту развития (Rome IV, MDCalc).

Обратите внимание: удержание и каломазание сами по себе — критерии запора. Ребёнок, который какает ежедневно, но терпит и мажет, всё равно попадает сюда.

По консистенции ориентир — Бристольская шкала: типы 1 («орешки») и 2 (комковатая колбаска) российские рекомендации называют главным признаком запора (шкала для детей).

Про частоту рекомендации дают нижние границы: до 3 лет — не реже 6 раз в неделю, после 3 лет — не реже 3 раз. Но там же оговорка важнее цифр: определяющей считается не частота, а полнота опорожнения.

План выхода: сначала недели без боли, потом поведение

Главная ошибка — начинать с воспитания. Пока дефекация болит, ребёнок будет терпеть, и он в своём праве.

Шаг 1. Разобрать завал. Пока в прямой кишке плотная масса, поддерживающая доза бесполезна: свежий стул продолжит обходить её по стенке. Первой линией руководства называют макрогол (полиэтиленгликоль) внутрь, клизмы — если он недоступен; дозу считает врач по весу.

Шаг 2. Держать стул мягким неделями, а не днями. Это и есть лечение страха: нужен накопленный опыт «какать не больно», один болезненный эпизод возвращает всё назад. Поддерживающее лечение — минимум 2 месяца, симптомов не должно быть не меньше месяца до отмены, дозу снижают постепенно; NICE отдельно предупреждает: не прекращать резко.

Шаг 3. И только теперь — горшок и режим.

Чего делать не надо — наращивать клетчатку и питьё «побольше» как лечение: ESPGHAN/NASPGHAN рекомендует нормальное, а не повышенное потребление, прибавка от дополнительной клетчатки составила 0,35 дефекации в неделю и незначима. Разбор свечей и микроклизм — в статье чем помочь ребёнку при запоре прямо сейчас.

Что из привычного не работает и почему:

При рано начатом лечении к 6 месяцам без слабительных обходились около 80% детей против 32% при отложенном старте — лучший аргумент против «подождём».

Горшок без давления: что делать, когда стул уже мягкий

Когда стул мягкий, посадки перестают быть насилием. NICE советует сочетать слабительные с договорными и ненаказывающими мерами: плановые посадки, дневник стула, поощрения (NICE CG99).

• Регулярность вместо «хочешь?». NICE говорит о плановых посадках и режиме, а не «когда захочется»: удобная привязка — после еды. Не «ты хочешь?», а «после завтрака сидим на горшке». Посадка короткая, сидеть до результата не надо.
• Дневник. NICE ставит его в один ряд с посадками и поощрениями: по записям видно, держится ли мягкий стул и уходят ли эпизоды подтекания. Годится тетрадь, удобнее — трекер, он бесплатный и работает без регистрации.
• Подставка под ноги. Колени выше таза: на унитазе без ступеньки ребёнок висит и не может напрячься.
• Хвалим за посадку, а не за результат. Результат он не контролирует, а посадку — да.
• Ноль наказаний. Испачканные трусы меняются молча, без обсуждений при других.
• Подгузник на время лечения — не поле боя. Сначала уходит боль, потом меняется место.

Честно про доказательства: интенсивная поведенческая программа в дополнение к обычному лечению преимуществ не дала, биофидбек тоже не рекомендован; рекомендованы объяснение и обучение туалетным навыкам с возраста развития от 4 лет (ESPGHAN/NASPGHAN).

Откат при приучении к горшку и после сада — не совпадение: ребёнку разом ставят новое требование и лишают привычного места. В руководстве есть отдельная рекомендация: пока ребёнок осваивает горшок, препарат не отменяют. Что делать с откатом — ходил на горшок и перестал.

Красные флаги: когда сначала врач, а разговоры потом

Большинство «психологических запоров» функциональные. Но есть признаки, при которых сначала врач, а разговоры про горшок потом.

К врачу в ближайшие дни:

• запор с первого месяца жизни или меконий отошёл позже 48 часов после родов;
• кровь в стуле без видимой трещины;
• лентовидный стул «ленточкой», выраженное вздутие живота;
• отставание в весе и росте, лихорадка;
• в семье есть болезнь Гиршпрунга;
• рубцы или свищ рядом с анусом, необычное его расположение, крайний страх при осмотре;
• пучок волос над позвоночником в области крестца, ямка над крестцом, искривление межъягодичной складки, слабость в ногах.

Список — по таблицам симптомов тревоги ESPGHAN/NASPGHAN и российских рекомендаций. Отдельно скажите врачу, бывает ли подтекание ночью: руководство просит уточнять это при сборе анамнеза.

Неотложно, не дожидаясь приёма: рвота с жёлчью; сильная боль в животе, живот вздут, не отходят стул и газы; обильное кровотечение; ребёнок вялый и реагирует не как обычно.

А рентген живота «чтобы подтвердить запор» ESPGHAN/NASPGHAN не рекомендует: диагноз ставят по анамнезу и осмотру — значит, качество вашего рассказа и есть качество диагноза.

Что записать до приёма, чтобы врач увидел картину

Врач будет проверять числа: сколько дефекаций в неделю, сколько эпизодов подтекания, как долго это длится. По памяти их не восстановить: чувствительность опроса родителей — 59,6% против дневника стула, и вести дневник авторы исследования советуют именно потому, что воспоминания оказались неточны (исследование, 2011).

Что отмечать — минимум за 7–14 дней до приёма:

Тетрадь годится, но теряется. Трекер стула закрывает эти поля в один тап — онлайн, полностью бесплатно и без регистрации, данные остаются на телефоне. К приёму выходит картина за две недели вместо «ну, где-то раз в три дня». С чем идти к врачу — к какому врачу идти с проблемой стула.