Запах изо рта у ребёнка: причины и когда к врачу

Откуда берётся запах изо рта

Запах изо рта появляется, когда бактерии в полости рта выделяют летучие соединения серы — это сероводород, метилмеркаптан и диметилсульфид. Эти вещества пахнут гнилью и происходят из анаэробных бактерий, которые живут там, где не хватает кислорода: на спинке языка, между зубами, в карманах дёсен. Подробное описание этого механизма есть в справочнике StatPearls на NCBI.

Что питает эти бактерии:

• остатки пищи и отмершие клетки слизистой в ротовой полости;
• налёт на языке и зубах — анаэробные бактерии активно размножаются на его поверхности;
• гной в пробках миндалин или в пазухах носа.

Живут эти бактерии по трём адресам, и адреса очень неравноценны — доли известны:

То есть по умолчанию стоит думать про гигиену и зубы, а горло и нос проверять, если с гигиеной всё в порядке.

Возраст тоже играет роль: запах чаще встречается у детей 5–7 лет, когда молочные зубы сменяются на постоянные — в период смешанного прикуса образуются щели, где скапливается налёт. У грудничков запах изо рта редко связан с гигиеной, чаще это кандидоз (молочница) или рефлюкс — и то и другое входит в список причин галитоза.

Правильная гигиена — основа, с которой начать

Перед тем как бежать к врачу, проверьте, как ребёнок чистит зубы и язык. Собрали в одну таблицу то, что рекомендуют Американская академия педиатрии и NHS, — с этого списка начинается разбор любого запаха изо рта.

Малышу, который ещё не умеет держать щётку, язык и дёсны протирают влажной мягкой тряпочкой, а между зубами нитью проходит взрослый.

Отдельно про воду: слюна смывает бактерии сама, и когда её мало, запах усиливается. В том же исследовании детей 6–12 лет сниженный слюноотток повышал шанс галитоза в 4,2 раза — так что бутылка воды рядом с ребёнком работает не хуже щётки.

Если гигиена налажена, но запах не прошёл за две–три недели, переходим к следующему.

Когда к врачу при запахе изо рта?

Запах изо рта — редко критичная ситуация: чаще всего с ним записываются к врачу на удобный день, и ничего не меняется от того, будет это вторник или следующий понедельник. Но срочность резко меняют спутники запаха: температура, гной, отёк, слюнотечение, затруднённое дыхание. Именно их и ищут в первую очередь, когда решают, ждать приёма или ехать сейчас.

Разложили признаки по трём уровням срочности — от планового визита до вызова скорой.

Пробки в миндалинах — источник сильного запаха

Пробки в миндалинах — это скопление омертвевшего эпителия, остатков пищи и бактерий в лакунах (карманах) миндалин. Они содержат анаэробные бактерии — Prevotella, Fusobacterium, Peptostreptococcus, — которые выделяют сероводород и метилмеркаптан.

Запах от пробок бывает очень сильным: миндалины, как и спинка языка, изрезаны криптами — карманами, в которых живут бактерии, вырабатывающие летучие соединения серы. Пробки видны при осмотре как белые или жёлтые точечки на поверхности миндалин, часто выглядят как точки творога.

Пробки бывают и у вполне здоровых детей — чаще всего в 5–10 лет, пока иммунная система дозревает, и температуры с болью в горле при этом может не быть вовсе. О способах избавиться от них есть отдельный разбор — «Как убрать пробки в миндалинах». Отдельная история — хронический тонзиллит: порог, с которого ангины считаются рецидивирующими, задают критерии Paradise — 7 и более эпизодов за год, либо 5 и более в год два года подряд, либо 3 и более в год три года подряд.

О миндалинах подробнее: если пробки повторяются часто или ребёнок дышит ртом из-за увеличенных миндалин, может помочь статья «Миндалины и аденоиды: в чём разница?». Для безопасного промывания миндалин детям старше 5 лет можно использовать специальный шприц-ирригатор — в более младшем возрасте это может быть опасно из-за риска аспирации.

Что делать с пробками, зависит не от самих пробок, а от того, что рядом с ними.

Как аденоиды связаны с запахом изо рта?

Увеличенные аденоиды провоцируют дыхание ртом, что сразу приводит к запаху. Вот почему:

Когда ребёнок дышит носом, слизистая полости рта всегда влажная и защищена. Когда дышит ртом (как при гипертрофии аденоидов), слизистая высыхает — и бактерии начинают размножаться активнее. Плюс при дыхании ртом хуже выводится постназальный затёк (гной из пазух), который попадает в горло и добавляет запаха. Связь подтверждается цифрами: в исследовании 785 детей 10–15 лет у дышащих ртом запах изо рта встречался втрое чаще, чем у дышащих носом (OR = 3,0). При этом на кариес и состояние дёсен дыхание ртом в том же исследовании не повлияло — то есть запах здесь берётся именно от пересыхания слизистой, а не от больных зубов.

Признаки гипертрофии аденоидов:

• дыхание ртом днём и ночью;
• гнусавость голоса («как будто сопли в носу»);
• храп по ночам;
• постоянный насморк или постназальный затёк.

Если подозреваете аденоиды, нужен осмотр лора — он может увидеть проблему и предложить лечение, от промывания носа до более серьёзных вариантов. Подробнее об аденоидах читайте в статье «Миндалины и аденоиды: в чём разница?» и «Увеличенные миндалины у ребёнка».

Кариес и запах изо рта: прямая связь

Да, и прямая. Кариозная полость — это дупло в зубе, где скапливаются остатки пищи, омертвевшая ткань зуба и бактерии. Это идеальная среда для анаэробных микробов, и они активно выделяют летучие соединения серы. Чем больше кариоза и чем запущеннее процесс, тем сильнее запах.

Это не догадка: у детей 3–8 лет индекс кариеса dmft/DMFT значимо связан с уровнем сероводорода и метилмеркаптана в выдыхаемом воздухе — чем больше кариеса, тем выше концентрация этих газов. В другом исследовании, у детей 6–12 лет, кариес повышал шанс галитоза в 3,8 раза.

Это значит, что если у ребёнка есть запах изо рта и при этом видны чёрные точки или дырки в зубах, приоритет — к стоматологу. Лечение кариеса часто решает проблему запаха сразу.

Профилактика кариеса, которая помогает и от запаха:

• правильная чистка зубов дважды в день;
• ограничение сладкого (особенно липких сладостей — конфет, печенья) между приёмами пищи;
• полоскание рта водой после сладкого;
• визит к стоматологу раз в 6 месяцев даже без жалоб.

Синусит и гайморит отдают запахом изо рта

При синусите гной скапливается в пазухах носа и через постназальный затёк (стекание гноя в глотку) попадает в рот. Это даёт стойкий неприятный запах, часто описываемый как «гнилостный» или «запах гноя».

Какая пазуха может воспалиться, зависит от возраста — они развиваются не одновременно:

Анатомические сроки — по обзору Acute Sinusitis в StatPearls. Оттуда же полезный ориентир для родителей: дети переносят больше шести ОРВИ в год, и примерно 6–13% этих вирусных эпизодов переходят в острый бактериальный синусит. Заподозрить переход помогает правило: симптомы держатся дольше 10 дней или сначала стало лучше, а потом резко хуже.

При синусите запах сопровождается:

• жёлто-зелёными выделениями из носа или по задней стенке глотки;
• ощущением давления или боли во лбу, переносице, над верхними зубами;
• кашлем по ночам (когда ребёнок лежит и гной затекает в горло);
• иногда отёком щеки или века.

Это состояние требует осмотра врача, потому что часто нужно специальное лечение, а не просто домашняя гигиена. Не пытайтесь лечить синусит промыванием носа без назначения врача — можно нанести вред.

Таблица: основные причины запаха по возрастам

Главный вывод: до 3 лет ищите молочницу и помощь мамы с гигиеной; с 3–5 лет уделите внимание аденоидам и дыханию ртом; с 5 лет — кариесу и стоматологу.

Сводная таблица: что видите и что делать

Та самая сводка, о которой шла речь выше. Первый столбец — то, что вы видите или слышите дома; последний — что с этим делать.

Правило, которое стоит запомнить вместо таблицы: сам запах ждёт до планового приёма, а вот запах плюс температура, гной, отёк или затруднённое дыхание — не ждёт.