Увеличенные миндалины у ребёнка: норма или болезнь

Почему миндалины увеличиваются и это нормально?

Миндалины — это лимфоидная ткань, которая ловит микробы, попадающие через рот, и учит иммунную систему защищаться. В дошкольном и младшем школьном возрасте ребёнок встречается с огромным количеством новых вирусов и бактерий — в саду, на детской площадке, в магазине. Ответ иммунной системы естественный: миндалины растут, становятся мощнее, чтобы справиться с этим потоком инфекций.

Вот почему большие миндалины в 3–7 лет — это не болезнь, а признак хорошей работы иммунитета. После 10–12 лет дети реже болеют острыми инфекциями верхних дыхательных путей, поэтому миндалины постепенно уменьшаются — они уже не так напряженно работают. Американская академия педиатрии описывает это так: у младенцев миндалины маленькие и увеличиваются в первые годы детства — они вырабатывают антитела, пока организм борется с инфекциями.

Постоянно болеющие дети или дети, недавно переболевшие острым тонзиллитом, часто имеют отёчные и увеличенные миндалины — отёк спадает по мере выздоровления. Это временное явление и тревожить не должно.

Классификация по шкале Brodsky

Прямо оценить размер миндалин может только врач, заглянув в горло с помощью специального оборудования — шпателя и фонарика или эндоскопа. Самая распространённая и признанная во всём мире система оценки — шкала Brodsky, предложенная американским ЛОР-врачом Линдой Бродски ещё в 1989 году. Ею пользуются и зарубежные, и российские врачи.

Шкала Brodsky делит гипертрофию на четыре степени в зависимости от того, насколько миндалины перекрывают просвет глотки:

Миндалины 1–2 степени обычно не требуют лечения и часто вообще не беспокоят ребёнка. 3–4 степени — повод обратиться к ЛОР-врачу, особенно если появились симптомы: храп, апноэ, затруднение глотания или дыхания днём.

Когда увеличенные миндалины опасны?

Сами по себе увеличенные миндалины — не болезнь. Опасность возникает, когда они перекрывают дыхание или мешают нормальному функционированию организма.

Основное осложнение, которого врачи боятся, — обструктивное апноэ сна (ОАС), то есть периодические остановки дыхания во сне. По данным исследований, обструктивное апноэ сна встречается у детей, и гипертрофия миндалин и аденоидов — частая причина обструкции. При апноэ каждые несколько минут во сне происходит остановка дыхания на 10–30 секунд и более, организм недополучает кислород.

Тревожит врачей всегда одно и то же: дыхание и глотание. Если ребёнку не хватает воздуха днём в покое, если он вынужден помогать себе всем телом, чтобы вдохнуть, или если из-за боли перестаёт нормально есть и худеет — миндалины уже мешают жить, а не просто «большие». Какие именно признаки за этим стоят и насколько срочно с каждым идти к врачу — разобрано в следующем разделе.

При умеренном и тяжёлом апноэ сна (индекс апноэ-гипопноэ более 10 в час) развивается гипоксемия — длительное снижение кислорода в крови, — которая может привести к серьёзным осложнениям: лёгочной гипертензии, нарушениям развития и даже поражению сердца. Это не перечень чтобы вас напугать, а объяснение, почему врачи внимательно следят за симптомами: апноэ сна — не просто храп, а состояние, требующее вмешательства.

Когда звонить врачу или вызывать скорую?

Большинство признаков увеличенных миндалин спокойно решаются с ЛОР-врачом на плановом приёме. Но часть симптомов означает, что ждать нельзя. Ниже они собраны по срочности — от «записаться на этой неделе» до «звонить в скорую».

Ориентир простой: всё, что мешает ребёнку дышать или пить прямо сейчас, — это скорая, а не запись на приём. NHS предупреждает об этом же: затруднённое дыхание, трудности с глотанием и невозможность открыть рот — повод за экстренной помощью, это признаки паратонзиллярного абсцесса.

Критерии Paradise: показания к операции

Операция на миндалинах (тонзиллэктомия) назначается редко и по чётким показаниям. Золотой стандарт для показаний к операции — критерии Paradise, разработанные учёными из США и подтверждённые множеством исследований. Согласно этим критериям, тонзиллэктомию рассматривают, если ребёнок страдает от частых бактериальных ангин (острых гнойных тонзиллитов):

Отдельное показание стоит особняком: ангин мало, но миндалины сами вызывают апноэ сна и дыхание сильно затруднено — тогда порог по числу ангин уже не важен.

Важный момент: это должны быть именно бактериальные ангины, подтверждённые врачом, а не просто красное горло при вирусной инфекции.

Если гипертрофия миндалин без частых ангин, то операция обычно не требуется, даже если миндалины четвёртой степени. Врач в этом случае рекомендует наблюдение: большинство детей перейдут через этот период без операции.

Операцию не спешат назначать ещё и потому, что восстановление после неё долгое и с рисками:

Помощь ребёнку дома при увеличенных миндалинах

Если врач подтвердил, что миндалины просто увеличены и дыхание не нарушено, лечения часто не требуется — только время. Но если миндалины отёчные после недавней ангины или воспаления, или если ребёнка беспокоят симптомы (боль при глотании, лёгкое затруднение дыхания), можно облегчить состояние дома.

Полоскание горла щадящими растворами помогает уменьшить воспаление — что из домашнего ухода безопасно, что делают только по назначению врача, а что дома нельзя вовсе, собрано на схеме ниже. В клинических рекомендациях Союза педиатров России полоскание называют простой и эффективной процедурой для ухода за слизистой.

Техника полоскания безопасна примерно с 4–5 лет — тогда ребёнок уже может выполнить команды взрослого: наклонить голову, сказать долгое «ааа» и выплюнуть раствор. Младшему ребёнку попытка полоскания грозит аспирацией — вдыханием жидкости.

Промывание лакун миндалин — специальных карманов на их поверхности — может проводить только врач в кабинете с использованием вакуум-аспирации или тонкого шприца, чтобы избежать травмы. Это совсем не то же самое, что домашнее полоскание. Дома промывать миндалины нельзя: без визуального контроля велик риск кровотечения и ещё большего повреждения воспалённой ткани. Если врач рекомендовал такую процедуру, она проводится в клинике.

В комплексном лечении воспаления миндалин помогают интраназальные кортикостероиды, если одновременно увеличены аденоиды, — но этот назначает врач. При сочетании гипертрофии миндалин и аденоидов обе структуры вместе усиливают обструкцию, поэтому врач нередко решает вопрос комплексно.