Ферритин у ребёнка: что означают цифры в анализе на железо

Признаки дефицита железа у ребёнка: два синдрома

Дефицит железа проявляется двумя группами симптомов — гипоксическим и сидеропеническим синдромами: так их называют клинические рекомендации «Железодефицитная анемия» (КР 669, 2021). Признак сам по себе не доказывает дефицит, но их стоит знать и записывать.

Разница между строками важна на приёме: гипоксические признаки говорят только о том, что тканям не хватает кислорода, а сидеропенические указывают именно на железо — их и стоит перечислить врачу первыми.

Тот же документ упоминает и менее очевидные проявления: снижение выносливости мышц, невротические реакции, нарушения работы сердечной мышцы и микроциркуляции. При дефиците железа длительностью свыше 3 месяцев у детей раннего возраста Программа оптимизации вскармливания добавляет задержку моторного и речевого развития, поведенческие и иммунные нарушения.

Можно ли определить дефицит железа по симптомам?

Нет, надёжно нельзя — это прямо написано в Программе оптимизации вскармливания детей первого года жизни: «разнообразие клинических проявлений и отсутствие патогномоничных признаков создают определённые сложности в своевременной диагностике… решающее значение приобретают лабораторные исследования». Проще говоря: дефицит железа «на глаз» не ставят и не исключают.

Причина в том, что перечисленные симптомы — бледность, слабость, ломкие ногти — встречаются при десятках других состояний: от обычной усталости до аллергии, от глистной инвазии до недосыпа. У маленького ребёнка сложнее ещё и потому, что он не пожалуется на шум в ушах или головную боль, а вялость или бледность одинаково подходят под добрый десяток диагнозов.

Единственный надёжный способ — анализ крови: гемоглобин, а если он в норме — обязательно ферритин и другие показатели обмена железа. Дальше разбираем, что смотреть в бланке и какие цифры считать нормой по возрасту.

Когда с дефицитом железа идти к врачу сегодня, а когда — вызывать скорую

Красные флаги при подозрении на дефицит железа делятся на три уровня срочности — по тому, насколько выражена декомпенсация анемии.

Скорая — сразу, если у ребёнка резкая бледность сочетается с одышкой, учащённым сердцебиением, вялостью или потерей сознания: это признаки декомпенсации железодефицитной анемии, которые КР 669 прямо называет показанием для экстренной госпитализации.

К врачу сегодня — при признаках сидеропенического синдрома: ребёнок ест мел, землю, лёд или бумагу, есть трещины в уголках рта, жжение языка, выраженное выпадение волос и ломкие ногти. Это повод для осмотра без отлагательств.

К врачу планово — если ферритин ниже возрастного порога, а гемоглобин при этом в норме. Это латентный дефицит железа: запасы уже истощаются, а до анемии дело ещё не дошло. Обсудите результат с врачом, даже если по общему анализу крови сказали «всё в норме», — гемоглобин латентный дефицит не покажет.

Флагом не является нормальное или даже повышенное сывороточное железо само по себе — оно легко искажается недавней мясной едой или приёмом препаратов железа накануне анализа. Разбираем это подробнее ниже, в разделе про сывороточное железо.

Норма ферритина у ребёнка по возрасту: таблица ВОЗ

Норма ферритина зависит от возраста и от того, болел ли ребёнок недавно: для здоровых детей 0–59 месяцев дефицитом считается ферритин ниже 12 мкг/л, а если недавно была инфекция или воспаление — порог сдвигается до 30 мкг/л. Эти пороги утвердила Всемирная организация здравоохранения в руководстве по использованию ферритина для оценки статуса железа, 2020 год.

Для детей до двух лет есть более точная шкала — её составил шведский педиатр Magnus Domellöf в 2017 году, она включена в российские клинические рекомендации «Ранняя анемия недоношенных» (2021):

Порог сначала высокий — сказывается запас от мамы, — а к 4 месяцам резко падает: тогда антенатальные запасы истощаются, и баланс железа держится уже только на еде. Это тот возраст, из-за которого в прикорм вводят мясо (мясо в прикорме).

Почему один и тот же ферритин по-разному трактуют в России и по ВОЗ?

Потому что у документов разные пороги: российские клинические рекомендации и Программа вскармливания используют единый порог — ферритин ниже 30 нг/мл (те же мкг/л) — для дефицита железа у детей любого возраста, а ВОЗ для здоровых детей даёт возрастную шкалу с порогом почти втрое ниже — 12 мкг/л для детей до 5 лет.

Один бланк, два противоположных вывода, и оба источника официальные. Российский порог 30 нг/мл фактически совпадает с тем, что ВОЗ применяет к детям с недавней инфекцией.

Если результат вашего ребёнка на границе — спросите врача, на какую систему он ориентируется, и смотрите ферритин вместе с остальными показателями обмена железа, а не отдельно.

Почему ферритин может быть завышен, даже если железа не хватает?

Потому что ферритин — белок острой фазы: он растёт не только при избытке железа, но и при любом воспалении или недавней инфекции, маскируя дефицит. Если ребёнок неделю назад переболел ОРВИ, а сейчас сдаёт анализ, его ферритин может оказаться завышенным настолько, что реальный дефицит железа останется незамеченным.

Поэтому ВОЗ предлагает для детей с признаками инфекции или воспаления ориентироваться не на порог 12 мкг/л, а на порог 30 мкг/л — и одновременно смотреть маркёры воспаления, например С-реактивный белок, чтобы отличить обеспеченность железом от эффекта недавней болезни. Есть и обратная оговорка ВОЗ: «ferritin concentration should not be used alone to identify risk of iron overload» — на верхнюю границу нормы тоже нельзя полагаться в одиночку.

Практический вывод: если ребёнок недавно болел, скажите об этом врачу до того, как обсуждать цифру ферритина, — она может не отражать реальную картину.

Сывороточное железо в анализе — ненадёжный показатель сам по себе

Нормальное и даже повышенное сывороточное железо не исключает дефицит железа — это прямо написано в клинических рекомендациях «Железодефицитная анемия»:

«Показатели сывороточного железа… в типичных случаях снижены, однако наличие нормальных и даже повышенных показателей не исключает диагноз ЖДА, поскольку приём пациентом накануне исследования железосодержащих препаратов, мясная диета или предшествующая трансфузия эритроцитной массы могут сильно исказить показатель» (КР 669, раздел 2.3).

Проще говоря: если ребёнок плотно поел мяса накануне анализа или принимал препараты железа, сывороточное железо в бланке выглядит нормальным, даже когда запасы истощены. Поэтому его никогда не оценивают отдельно — только вместе с ферритином, трансферрином, ОЖСС и коэффициентом насыщения трансферрина.

Ориентироваться нужно на ферритин и остальные показатели обмена железа, а не на одну цифру сывороточного железа — этот флаг проще всего пропустить, читая бланк самостоятельно.

Какие анализы нужны, чтобы точно узнать про дефицит железа

Полная картина требует двух групп анализов: клинического анализа крови и отдельно — сывороточных показателей обмена железа. КР 669 рекомендует их всем пациентам с подозрением на железодефицитную анемию, а не только тем, у кого уже низкий гемоглобин.

Из клинического анализа крови смотрят не только гемоглобин, но и гематокрит, MCH и MCHC (содержание и концентрацию гемоглобина в эритроцитах) и MCV (средний объём эритроцита) — при дефиците эритроциты становятся мельче и бледнее. Из сывороточных показателей нужны ферритин, трансферрин, ОЖСС, железо сыворотки и коэффициент насыщения трансферрина железом — по этому списку и стоит сверить направление перед сдачей крови.

Один гемоглобин не скажет про латентный дефицит — только про уже развившуюся анемию. Ферритин и остальные показатели ловят проблему раньше, пока запасы истощаются, а кровь ещё справляется. Откуда берётся дефицит и что делать дальше — в статье «Железо и анемия у ребёнка».