Частые ангины у детей: когда это норма, когда к врачу

Как отличить вирусную ангину от стрептококковой: нужен ли тест?

Когда врач осматривает горло при ангине, родители спешат домой и гуглят фотографии: «вот так выглядит стрептококк, вот так вирус». Но цвет налёта, его размер и расположение — не диагноз. Диагноз ставят по совокупности признаков и по результатам теста.

Вирусные инфекции горла (фарингиты) вызывают аденовирусы, энтеровирусы и риновирусы. Стрептококк группы A даёт у детей 15–30 % ангин, остальные 70–95 % вызваны вирусами (StatPearls). То есть большинство ангин вирусные, и антибиотик их не лечит.

Единственный надёжный способ узнать, стрептококк это или вирус — сдать экспресс-тест или мазок на стрептококк группы A. Американская академия педиатрии рекомендует делать этот тест при наличии симптомов ангины (боль в горле, налет, лимфаденопатия, высокая температура), а не профилактически. Тест имеет чувствительность 80–95 %, поэтому отрицательный результат — в большинстве случаев верный признак вирусной инфекции.

Частые ангины в 5–7 лет: когда это норма, а не проблема

Школьный возраст — пиковый период для ангин. Стрептококковый тонзиллит встречается в основном у детей 5–15 лет с максимумом около 7–8, а до 2 лет он редкость: у малышей почти всё горло вирусное. Причина: ребёнок встречает новые микробы в саду/школе, иммунитет вырабатывает защиту.

Несколько ангин в течение года — часто просто адаптация, не болезнь. По клиническим рекомендациям Минздрава дети до 5 лет переносят в среднем 6–8 эпизодов ОРВИ в год, а первые год-два в саду добавляют к этому ещё 10–15 %. Здоровая иммунная система встречает микроб, вырабатывает антитела, и обычно к следующему году количество инфекций снижается.

Что действительно помогает: достаточный сон, прогулки, свежий воздух, влажность в комнате (40–60%), витамин D. Это эффективнее любых иммуностимуляторов.

Запомните: после первого контакта ребёнок болеет тяжелее, при повторном — легче. Это не слабость иммунитета, а его работа.

Первичный иммунодефицит: редкий диагноз, который часто подозревают напрасно

Первичные иммунодефициты — редкость: оценки распространённости у разных авторов расходятся, но речь всегда идёт о единичных случаях на тысячи детей. Родители же слышат о них часто и начинают подозревать иммунодефицит едва ли не при каждой ангине.

Первичный иммунодефицит проявляется не частыми ангинами, а необычными инфекциями и осложнениями — иммунологи описывают их как инфекции тяжёлые, затяжные, необычные и повторяющиеся. Разница видна, если поставить два столбца рядом:

Если ребёнок из правого столбца — обследовать иммунитет незачем. Просто частые ангины из-за стрептококка — это не признак иммунодефицита. Это означает, что ребёнок встречает микроб, его иммунитет борется, и всё работает, как задумано.

Нужна ли иммунограмма, если ребёнок часто болеет?

Иммунограмма (или анализ иммунного статуса) — это исследование, которое показывает уровни различных иммунных клеток. Но её назначение при простых частых ангинах — это ошибка, которую совершают даже некоторые врачи.

По рекомендациям Союза педиатров России и Минздрава, иммунограмма не показана при простых частых ОРВИ и ангинах. Она назначается только при подозрении на тяжёлый первичный иммунодефицит — то есть когда есть необычные инфекции, гнойные осложнения, низкий уровень лимфоцитов в крови или очевидный дефект иммунной системы.

Почему? Потому что эти числа всегда вариативны и зависят от множества факторов: недавняя инфекция, стресс, усталость, приём лекарств. Врач сдаст иммунограмму, увидит какую-то цифру, которая чуть ниже или выше нормы, и начинает лечить несуществующую болезнь. Это приводит к ненужным препаратам и лишней тревоге.

Если у вас есть сомнения — спросите своего педиатра не про иммунограмму, а про конкретные признаки тяжёлого иммунодефицита. Если их нет, иммунограмма просто добавит диагнозов.

Витамины для иммунитета: что помогает на самом деле

Витамины, пробиотики, комплексы «для иммунитета» — родители на них надеются, но доказательства далеко не однозначные. Вот что говорит наука.

Витамин D — единственный витамин, у которого есть доказанная связь с защитой от респираторных инфекций, и связь эта скромная. По метаанализу BMJ на 25 исследованиях приём витамина D снижает риск острой респираторной инфекции примерно на 12 % (шансы 0,88): чтобы уберечь от инфекции одного человека, добавку должны принимать 33. Зато у тех, у кого витамина D в крови было совсем мало, эффект сильный — там достаточно четверых. То есть витамин D работает не как «укрепление иммунитета», а как закрытие дефицита. Профилактические дозы по рекомендациям NHS — в таблице; точную дозу подбирает врач по анализу крови.

Витамины C, A, B и другие — по систематическому обзору Cochrane на 29 сравнениях и 11 306 участниках регулярный приём витамина C не влияет на то, сколько раз человек простудится. То же самое про витамин A и прочие — нет данных, которые бы показали, что они сокращают частоту инфекций.

Пробиотики — микробиом кишечника важен, но пробиотики в виде препаратов не снижают количество респираторных инфекций у здоровых детей. Кишечный микробиом лучше поддерживается здоровой едой — овощами, клетчаткой, ферментированными продуктами.

Вместо витаминных комплексов сосредоточьтесь на том, что точно работает: достаточный сон (8–10 часов для дошкольников, 9–11 для младших школьников), прогулки, свежий воздух, контроль влажности в комнате, нормальное питание.

Когда удалять миндалины? Paradise criteria объясняем просто

Классические Paradise criteria сформулированы в 1984 году и используются до сих пор. Порог по частоте выглядит так:

Но это не просто счёт болезней. Каждый эпизод должен быть задокументирован врачом: боль в горле плюс хотя бы один из четырёх признаков — температура выше 38,3 °C, налёт на миндалинах, увеличенные или болезненные шейные лимфоузлы, положительный посев на стрептококк группы A. Ангины, которые мама помнит, но врач не видел, в счёт не идут — именно на этом большинство «семи ангин за год» и рассыпается.

Кроме этого есть другие показания к удалению миндалин, например, если они так разрастаются, что мешают дышать или глотать. Но это отдельная проблема, не связанная с частыми ангинами.

При частых ангинах врач и родители часто совещаются, удалять ли миндалины. Решение принимается индивидуально, потому что удаление — это хирургия, со своими рисками. Исследования показывают, что после удаления миндалин инфекции горла становятся реже, но другие респираторные инфекции (синуситы, отиты, бронхиты) могут участиться. Поэтому торопиться с операцией не стоит.

Одно важное уточнение: просто увеличенные миндалины 1–2 степени в возрасте 3–7 лет — это норма, отражающая активный иммунный ответ. Это не значит, что их надо удалять. Они не мешают дыханию и не вызывают болезней.

Когда к врачу: красные флаги при ангинах

Не все ангины требуют скорую помощь, но есть признаки, при которых откладывать нельзя. Отдельно про жар — в статье что делать при температуре у ребёнка.

Разложим по срочности — на что записываются на приём, а на что звонят в скорую:

Эти признаки могут говорить об осложнениях, которые требуют скорой оценки врача или даже госпитализации.