Ангина и тонзиллит: как отличить и когда к врачу

Разница между ангиной и тонзиллитом

Ангина и острый тонзиллит — это одно и то же: острое воспаление небных миндалин, которое начинается внезапно, часто с высокой температуры и налёта. Хронический тонзиллит — другое: это либо повторяющиеся ангины, либо длительное вялотекущее воспаление миндалин, которое тянется неделями и месяцами.

Сроки и симптомы помогают разобраться — разница видна по столбцам:

Что вызывает ангину — от названия не зависит. Чаще всего виновник вирус (энтеровирусы, герпес, аденовирус, коронавирус): по клиническим рекомендациям Минздрава, стрептококк группы A отвечает за 15–37% острых тонзиллофарингитов у детей и лишь за 3% у детей до трёх лет. Пик стрептококковой ангины приходится на возраст 5–15 лет. Вирусная ангина проходит сама, бактериальная требует антибиотиков. Увидеть налёт и угадать причину невозможно — нужен мазок из горла.

Как отличить бактериальную ангину от вирусной?

Ни один симптом не отличит стрептококк от вируса со 100% точностью, но врачи используют шкалу Центора (и её вариант с поправкой на возраст — шкалу МакАйзека) для стратификации риска:

По баллам: 0–1 = низкий риск, 2 = средний (посев рекомендуется), 3–4 = высокий риск, нужен мазок.

Внешние различия помогают врачу предположить диагноз:

Золотой стандарт диагностики — посев мазка (результат 24–48 часов) или быстрый экспресс-тест на антигены (15 минут). Ложно-отрицательные результаты возможны, поэтому у детей и подростков отрицательный экспресс-тест положено подтверждать посевом — этого прямо требуют российские клинические рекомендации. У взрослых при отрицательном тесте посев уже не нужен.

Красные флаги: когда к врачу сегодня, когда вызывать скорую?

К врачу сегодня: - Температура 38–40 °C, боль в горле, налёт на миндалинах — вообще разберитесь, что с миндалинами. - Температура выше 40 °C, не сбивается жаропонижающими или сбивается ненадолго. - Сильная боль в горле, ребёнок не может глотать даже слюну. - Односторонний отёк горла, язычок смещён на одну сторону (подозрение на перитонзиллярный абсцесс). - Увеличенные болезненные лимфоузлы на одной стороне, асимметричный отёк горла. - Первая ангина в жизни, или это вторая ангина за полгода — нужно начать лечение и взять мазок. - Ангина длится дольше 7–10 дней несмотря на лечение. - После улучшения вдруг вернулась высокая температура — новая волна ангины или осложнение.

Вызывать скорую: - Затруднение дыхания, свистящее дыхание (стридор при вдохе). - Отёк шеи или лица. - Невозможно глотать собственную слюну, ребёнок давится. - Генерализованная мелкая сыпь + высокая температура (подозрение на скарлатину, которую вызывает стрептококк). - Спутанность сознания, вялость, ребёнок не реагирует — признаки сепсиса или менингита. - Очень бледный, холодный пот, частый пульс, руки и ноги холодные на ощупь — признаки шока.

Признаки острой ангины

Ангина начинается резко. Вчера ребёнок был здоров, сегодня просыпается с высокой температурой и отказывается от еды. Вот типичная картина:

• Температура 38–40 °C, иногда до 41 °C. При бактериальной ангине держится 3–5 дней при лечении, при вирусной 5–10 дней.
• Боль в горле при глотании — острая, режущая, может иррадиировать в ухо.
• Налёт на миндалинах: при стрептококке он жёлтый или жёлто-серый, полностью закрывает миндалину, не снимается легко. При вирусной инфекции налёт (если есть) тонкий, скользит по слизистой, часто беловатый.
• Увеличенные миндалины: могут почти сомкнуться на середине горла.
• Увеличенные болезненные лимфоузлы на передней стороне шеи под нижней челюстью.
• Часто отсутствие кашля — это важный признак. Если у ребёнка кашель, врач немедленно думает о вирусе: простуда, грипп, аденовирус кашляют, а чистый стрептококк обычно нет.
• Иногда головная боль, боль в мышцах, озноб.

Инкубационный период стрептококковой ангины — 2–5 дней, чаще 3 дня. То есть если ребёнок в среду был в контакте с болеющим, болезнь может начаться в пятницу. При вирусной инфекции инкубационный период варьирует (для герпеса 2–14 дней, для энтеровирусов 1–14 дней), но часто ребёнок уже болел той же ОРВИ неделю назад.

Что НЕ говорит в пользу ангины: кашель, насморк, конъюнктивит, сыпь на теле (хотя при скарлатине, которую вызывает тот же стрептококк, сыпь быть может). Вирусная инфекция горла часто идёт в комплексе: першит и болит горло, ребёнок чихает и кашляет, нос течёт. Бактериальная ангина часто в чистом виде: только горло, только температура, остальное тело как-то неважно относится к болезни.

Мазок на стрептококк: когда и как

Мазок нужен не в каждом случае — решает возраст и картина болезни:

Взять мазок удобно и быстро в кабинете врача или в лабораторной клинике.

Как берут мазок: палочкой с ватой или щёточкой трогают обе миндалины и задней стенку глотки, 10–15 секунд, это вызывает кашлевой рефлекс, но больно не очень. Материал кладут в стерильную пробирку и везят в лабораторию. Если нужен быстрый результат, просят экспресс-тест на антигены GABHS (результат 15 минут, но точнее будет посев). Посев готовится 24–48 часов, и это нормально: даже если начать антибиотики на день позже (пока ждёте результата), эффект на течение ангины это не изменит.

Осложнения ангины

Осложнения ангины редки, если её лечить правильно. Но два из трёх приходят уже после того, как горло перестало болеть, — поэтому их стоит знать по срокам, а не только по признакам.

Перитонзиллярный абсцесс — гнойное скопление рядом с миндалиной, почти всегда с одной стороны, самое частое из гнойных осложнений ангины. Встречается редко: 14–30 случаев на 100 000 человек в год в возрасте 5–59 лет. Тризм — невозможность широко открыть рот — бывает почти у всех заболевших, а язычок отклоняется в сторону от больной миндалины примерно у половины. Лечат пункцией или вскрытием плюс антибиотики, обычно в стационаре.

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) — не гной, а иммунный ответ на перенесённый стрептококк, который бьёт по суставам, клапанам сердца и мозгу. Исторически её оценивали примерно в 3% случаев нелечённой стрептококковой ангины; сегодня в развитых странах это редкость — около 0,5 случая на 100 000 человек. Профилактика простая: вовремя начатый антибиотик при стрептококке в большинстве случаев не даёт ОРЛ развиться.

Острый постстрептококковый гломерулонефрит — воспаление почек, тоже иммунное и тоже отложенное: после ангины оно проявляется через 7–10 дней, после стрептококковой инфекции кожи — позже. У детей прогноз хороший: состояние обычно разрешается само, а до терминальной почечной недостаточности спустя 10–20 лет доходит меньше чем у 1%. Но наблюдать надо: российские рекомендации предписывают детям, выписанным из стационара после стрептококковой ангины, месяц диспансерного наблюдения с общим анализом мочи через 7–10 дней и через 3 недели — именно чтобы не пропустить почки.

Все три осложнения почти никогда не развиваются, если ребёнку назначили антибиотик (при подтверждённом стрептококке) и он прошёл полный 10-дневный курс.

Что делать, если мазок показал стрептококк?

Как только получен результат посева и подтверждён стрептококк A, врач назначит антибиотик в возрастной дозе на 10 дней.

Важное правило — не прерывайте курс, когда ребёнку станет лучше. Лучше обычно становится через 24–48 часов от первой дозы, но 10 дней — это не просто так. За эти 10 дней антибиотик убивает стрептококк до конца, не давая ему спрятаться в организме и вызвать осложнения позже.

Что нужно помнить: - Улучшение приходит уже через 12–24 часа после первой дозы, и сидеть дома все 10 дней курса не обязательно. Но допуск в детский сад и школу в России — после полного клинического выздоровления, а не на второй день лечения: больного стрептококковой ангиной рекомендуют изолировать от коллектива, чтобы не дать вспышку. - Если у ребёнка аллергия на пенициллины, врач подберёт альтернативный антибиотик — сроки и схема зависят от выбранного препарата. - Жаропонижающие при стрептококковой ангине подбирает врач по возрасту ребёнка. Они снимают симптомы, но не лечат инфекцию — антибиотик лечит причину. - Обезболивающие для горла: кипячёная вода комнатной температуры для полоскания (если ребёнок старше 4–5 лет и может полоскать не глотая), мягкие кисломолочные напитки, холодные напитки и мороженое (холод помогает).

Вирусная ангина (если мазок отрицательный) лечится симптоматически: помощь при температуре по назначению врача, питьё, питание мягкой пищей. Проходит сама обычно за 5–10 дней.