Противопоказания к прививкам: когда прививать нельзя

Сколько детей на самом деле нельзя прививать

Меньше 1 % — именно так Роспотребнадзор оценивает долю детей с постоянными противопоказаниями к вакцинации. Дословно на его странице «Медотводы от прививок» написано: «Медицинский отвод — это временный или полный отказ от проведения вакцинации в связи с имеющимися медицинскими противопоказаниями», и там же — «Большая часть медотводов даётся необоснованно, на основе просьбы родителей, „на всякий случай“».

Разница в цифрах не мелочь: если из 100 детей у одного и правда есть основание отложить прививку, а у остальных 99 медотвод — формальность, то каждый необоснованный отвод — это ребёнок, который дольше остаётся без защиты от инфекции без реальной причины. Определяет медицинские противопоказания только врач-педиатр, а не родитель по интернет-статье и не другой специалист «на всякий случай». Что чаще всего дают под видом медотвода и как отличить настоящий от формального — в статье про медотвод от прививок.

Когда к врачу, а когда — скорая

Три уровня тревоги — не один общий страх, а конкретные критерии из документов.

Скорая: анафилактический шок или тяжёлая аллергическая реакция на предыдущее введение вакцины — экстренный повод для консультации перед любой следующей дозой.

К врачу сегодня: любая сильная реакция на предыдущую прививку — лихорадка 40 °C и выше, отёк или покраснение в месте укола 8 см и более. Это формальный критерий сильной реакции из МУ 3.3.1.1095-02, и он же обязательно обсуждается с врачом до следующей дозы этой вакцины.

К врачу планово: при постановке любого хронического диагноза стоит сразу уточнить у врача сроки следующих прививок в период ремиссии, не откладывая разговор до дня очередной прививки по календарю.

Флагом не является: перинатальная энцефалопатия, недоношенность, аллергия, бронхиальная астма, экзема, дисбактериоз, увеличенная тень тимуса, врождённые пороки развития — это ложные противопоказания, и они не основание откладывать прививку. Что считается нормальной реакцией на прививку, а что уже поводом насторожиться, разобрано отдельно в статье про реакции на прививку.

Постоянные противопоказания — что говорит МУ 3.3.1.1095-02

Полный список постоянных противопоказаний закрыт: он не растёт от диагноза к диагнозу, а описан в методических указаниях 3.3.1.1095-02 построчно по вакцинам.

Последняя строка стоит того, чтобы её заметить: АДС, АДС-М и АД-М — единственная группа препаратов национального календаря, у которой по этому документу нет вообще ни одного постоянного противопоказания. Именно поэтому при серьёзной реакции на АКДС врач переводит ребёнка не на отказ от прививки, а на АДС-М.

Сколько ждать после болезни, чтобы прививка была безопасной?

После любого острого заболевания плановую прививку делают через 2–4 недели после выздоровления, а при хроническом заболевании — «при наступлении ремиссии — полной или максимально достижимой, на фоне поддерживающего лечения»: так формулируют методические рекомендации Минздрава от 12.04.2019, глава V. При эпидемиологической необходимости после нетяжёлых ОРВИ и острых кишечных инфекций прививку можно делать сразу после нормализации температуры, без дополнительной паузы.

Для нескольких ситуаций сроки прописаны отдельно:

Пауза не означает «начинать заново»: прерванный цикл прививок продолжается с той дозы, которая нужна ребёнку на текущий возраст, а не с первой инъекции. Что делать, если график всё же сбился, — в отдельной статье.

Что вообще не считается противопоказанием

Список ложных противопоказаний в МУ 3.3.1.1095-02 длиннее, чем принято думать: в него входят ровно те диагнозы, которые родители чаще всего называют поводом для отвода. Ни один из них сам по себе не основание переносить прививку.

Формулировку по неврологии методические рекомендации Минздрава 2019 года раскрывают дословно: «Стабильная неврологическая патология (ДЦП, перинатальное поражение ЦНС и т. д.), хромосомные и генетические заболевания (болезнь Дауна и т. п.) не является противопоказанием для иммунизации. Прививки проводят в календарные сроки на фоне проводимой базисной терапии».

То же касается сердца: детей с врождёнными пороками и аритмией прививают «по достижении минимума гемодинамических нарушений», на фоне постоянно принимаемых кардиологических препаратов и в обычные сроки национального календаря — отдельного «сердечного» отвода документ не предусматривает.

Можно ли прививать недоношенного ребёнка?

Да: недоношенность сама по себе не противопоказание. Недоношенные дети с возраста 1 месяца адекватно отвечают на иммунизацию и прививаются «по паспортному возрасту всеми вакцинами в обычных дозах» после стабилизации состояния и адекватной прибавки веса — так формулируют методические рекомендации Минздрава 2019 года.

Отдельно расписан только первый укол — гепатит B в роддоме, — потому что тут решает вес:

БЦЖ-М не вводят при весе меньше 2000 г — прививку переносят на второй этап выхаживания. Глубоко недоношенных, рождённых до 28 недель гестации, тоже начинают прививать в стационаре второго этапа, а не амбулаторно. Всё остальное — по обычному графику календаря.

Можно ли прививать при аллергии и бронхиальной астме?

Да: аллергия, астма и экзема прямо перечислены в МУ 3.3.1.1095-02 как ложные противопоказания. Бронхиальная астма на ингаляционных гормонах — не иммуносупрессия, поэтому «все вакцины можно вводить вне зависимости от дозы гормонов»: так пишут методические рекомендации Минздрава 2019 года. Более того, детям с аллергическими заболеваниями, и прежде всего с бронхиальной астмой, в любом возрасте отдельно рекомендуют прививку против пневмококка — она снижает риск именно тех инфекций, которые у аллергиков протекают тяжелее.

Условие одно: плановую вакцинацию проводят «при стихании обострения и/или наступлении ремиссии (в том числе медикаментозной)», а не в разгар приступа или свежей сыпи. Тот же документ прямо называет практику, которая распространена, но не обоснована: назначать перед прививкой антигистаминные препараты «на всякий случай» патогенетически не оправдано — они ничего не предотвращают, если у ребёнка нет истинной аллергии на компонент вакцины. Единственная практическая мера — не вводить новые продукты прикорма за 2–3 дня до и после прививки, чтобы при появлении сыпи было понятно, с чем она связана.

Судороги в анамнезе: почему Россия и США расходятся

Афебрильные судороги — то есть без температуры — в российских МУ 3.3.1.1095-02 остаются постоянным противопоказанием к цельноклеточной АКДС. При этом важно не путать их с фебрильными судорогами на фоне температуры: методические рекомендации Минздрава 2019 года для них другое правило — «прививки против коклюша могут осуществляться как цельноклеточной, так и бесклеточной» вакциной, отвода нет вообще.

В США подход к афебрильным судорогам иной. Руководство CDC для медработников формулирует так: «Судороги в семейном анамнезе, другие неврологические заболевания, а также стабильные или разрешившиеся неврологические состояния — например контролируемая идиопатическая эпилепсия, ДЦП, задержка развития — не являются ни противопоказанием, ни предостережением для вакцинации DTaP и Tdap», — говорится в главе 16 «Pertussis» руководства CDC Pink Book.

Расхождение объясняется составом вакцины, а не разными взглядами на неврологию: в России по национальному календарю базово применяется цельноклеточная АКДС, а в США цельноклеточных коклюшных вакцин не осталось вовсе — там с 1990-х годов используют только бесклеточную DTaP, у которой ниже частота судорожных реакций. Отсюда и разница в списке противопоказаний.

Хронический диагноз: когда именно прививать

При хроническом заболевании прививают не «когда пройдёт», а строго в ремиссии — полной или максимально достижимой, на фоне поддерживающего лечения, которое ребёнок получает постоянно. Это правило из методических рекомендаций Минздрава 2019 года касается любого хронического диагноза, а не только неврологии или аллергии.

Часто болеющие дети — отдельный случай: их прививают не реже, а по календарю плюс дополнительно, против пневмотропных инфекций — пневмококка, гемофильной инфекции типа b, гриппа, менингококка. Логика простая: у ребёнка, который и так часто болеет, каждая предотвратимая инфекция обходится дороже.

Практический шаг для родителя — не ждать дня прививки по календарю, а спросить у лечащего врача сразу после постановки диагноза: какие вакцины можно вводить в период ремиссии этой болезни, а какие требуют отдельного согласования с профильным специалистом. Разговор заранее экономит месяцы: часть родителей откладывает прививки на годы просто потому, что вопрос никто вовремя не задал.