Аллергия на прикорм: как отличить от нормы и найти продукт

Как выглядит пищевая аллергия у ребёнка на прикорме?

У детей первого года аллергия показывает себя кожей и ЖКТ; дыхательные симптомы реже — и они самые опасные.

Перечень — из Национальной программы оптимизации вскармливания детей первого года жизни в РФ (метод. рекомендации, 4-е изд., с. 100); там же сказано, что первые кожные проявления «часто недостаточно специфичны» — по одной сыпи диагноз не ставят. Обратный критерий (с. 56): продукт перенесён, если нет срыгиваний, рвоты, жидкого стула, запора, слизи и сыпи, а ребёнок нормально прибавляет.

Доказанная пищевая аллергия у детей раннего возраста — 6–8 %, клинические рекомендации «Пищевая аллергия» дают 3–10 %, при атопическом дерматите — больше 30 %. Чаще всего виноват белок коровьего молока (0,5–3 % грудных детей), второй — яйцо.

Красные флаги: когда скорая, а когда к врачу сегодня

Скорая — 103 или 112, немедленно

• отёк губ, языка, век, лица;
• осиплость, лающий кашель, свистящее или затруднённое дыхание;
• бледность или серый оттенок кожи, вялость, ребёнок «обмякает»;
• многократная рвота вскоре после еды;
• сыпь, которая быстро расползается по телу, вместе с любым пунктом выше.

Так выглядит анафилаксия: NHS описывает её как быстро развивающееся состояние с нарушением дыхания, отёком горла или языка и сыпью. Пока ждёте скорую — не кормить и не поить, не оставлять ребёнка одного, записать время еды и время первого симптома.

К врачу сегодня

• прожилки крови в стуле;
• слизь в стуле вместе с беспокойством и отказом от еды;
• повторная рвота через несколько часов после нового продукта, бледность, вялость;
• сыпь по всему телу без дыхательных симптомов;
• ребёнок перестал прибавлять в весе.

Аллергия к белкам коровьего молока — одна из самых частых причин крови в кале у детей раннего возраста (Национальная программа, с. 100). Но кровь и слизь бывают и при трещине, и при колите, и при инфекции: разбирает это врач, а что взять на приём — в статье про кровь в кале.

На плановый приём: краснота только вокруг рта у весёлого ребёнка; изменившийся стул без крови и слизи.

Что похоже на аллергию на прикорм, но ею не является?

Чаще всего «аллергия на прикорм» оказывается одним из пяти состояний в таблице ниже.

Allergy UK про красноту вокруг рта пишет прямо: кислые продукты раздражают кожу, это не признак аллергии и исключать продукт не нужно. Контактная реакция сидит там, куда попала еда, и уходит после умывания.

Каротинемия красит ладони, стопы и кончик носа, но не затрагивает склеры и слизистые — этим и отличается от желтухи. Зелёный стул нормальной консистенции Национальная программа называет вариантом нормы (с. 56); что ещё меняется в стуле — в статье про стул после введения прикорма.

Через сколько после прикорма появляется реакция и за сколько проходит?

Сроки — ключ ко всему поиску: родитель ищет виновника среди того, что дал полчаса назад, а замедленная реакция на прикорм приходит и через двое суток.

Сроки появления — из клинических рекомендаций «Пищевая аллергия», сроки улучшения — из таблицы 11.2 Национальной программы (с. 101) и её раздела об элиминационной диете (с. 105).

Вывод один: если после отмены продукта за 2–4 недели ничего не изменилось, продукт, скорее всего, не при чём — искать надо дальше, а не вычёркивать следующий.

Что делать в первые сутки и как понять, на какой продукт аллергия?

Порядок действий при подозрении на аллергию на прикорм одинаковый для сыпи и для стула — если нет красных флагов: отёка губ и век, затруднённого дыхания, многократной рвоты, крови в стуле.

1. Убрать один подозреваемый продукт — не весь рацион и не «всё красное и оранжевое».
2. Вернуться к тому, что ребёнок уже ел спокойно.
3. Поставить новое на паузу, иначе через неделю подозреваемых будет трое. Новое не вводят и во время острой инфекции, и за 3–5 дней до и после прививки (Национальная программа, с. 59).
4. Записать: дата и время еды, продукт, объём, производитель или «домашнее», во сколько появился симптом и когда прошёл. Плюс фото сыпи с датой — по снимку врач понимает больше, чем по словам.
5. Наблюдать 2–4 недели — столько занимает диагностический этап элиминационной диеты (по клиническим рекомендациям от 7 дней до 4 недель).
6. Не возвращать продукт самостоятельно — повторное введение планируют с врачом.

Дальше поиск. Правило, которое решает задачу заранее: один новый продукт за раз, 5–7 дней на продукт, внутри группы 3–4 дня, и давать новое в первой половине дня (Национальная программа, с. 59) — схема целиком в статье как вводить прикорм. Но нарушают его почти все, и тогда разбираем задним числом:

• выпишите всё новое за 5 суток до симптома, а не за один день;
• подозрение сначала на «большую восьмёрку» — коровье молоко, яйцо, соя, арахис, орехи, пшеница, морепродукты, рыба (Национальная программа, с. 96), а не на кабачок;
• проверьте составы: молоко и пшеница прячутся в мультизлаковых кашах и мясорастительных пюре;
• запишите дозу: реакция на 5 г и на 50 г — разные истории;
• считайте не только еду: совпасть могли зубы, ОРВИ, прививка.

Ради этой реконструкции врачи и просят дневник. Что писать — в статье про дневник прикорма; поля под дату, объём и реакцию уже готовы в трекере прикорма, а если дело в стуле — в трекере стула. Оба онлайн, полностью бесплатные, без регистрации, данные остаются на телефоне.

Анализы, которые не найдут аллерген

Панель «IgG к пищевым продуктам» аллерген не находит — как и биорезонанс, sIgE в копрофильтрате и провокационные пробы.

• IgG и IgG4 к пищевым белкам. Клинические рекомендации «Аллергия к белкам коровьего молока у детей» прямо указывают: этот анализ для оценки сенсибилизации не рекомендован.
• Биорезонанс и определение sIgE в копрофильтрате — перечислены как не рекомендованные в клинических рекомендациях «Пищевая аллергия».
• Провокационные пробы на территории РФ не рекомендованы.

Работают три вещи: анамнез с пищевым дневником, диагностическая элиминационная диета на 7 дней — 4 недели и специфические IgE или прик-тесты по назначению аллерголога.

Тонкость про IgE: положительный анализ показывает сенсибилизацию, а не болезнь. Убирать продукт «по анализу», когда ребёнок ест его без реакции, значит обеднять рацион зря.

Прикорм ребёнку с подтверждённой аллергией — и почему остальные аллергены не откладывают

Отложить прикорм из-за аллергии — не решение. Сроки те же: не ранее 4 и не позже 6 месяцев — Национальная программа оговаривает, что у детей с пищевой аллергией ориентируются на них же, а дату определяют индивидуально (с. 110).

Правило одно вместо диеты «на всякий случай»: исключаем доказанный аллерген, остальное вводим по возрасту. Козье молоко коровье не заменяет: более чем у 90 % детей с аллергией к белкам коровьего молока есть перекрёстные реакции на козье и овечье (Национальная программа, с. 97). К 3–5 годам толерантность формируется больше чем у 80 % детей.

А про остальные аллергены источники расходятся — и расходятся не в цифрах, а в готовности рекомендовать.

Ни один из этих документов не отменён. Схема ввода аллергенов — аллергены в прикорме.